川崎病的急性期治疗

momo1121 · 发表于 2011-5-11 10:28:51

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1.丙种球蛋白研究已证实早期静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。必须强调在发病后10天之内用药。用法为每日静脉滴注丙种球蛋白400mg/kg，2～4小时输入，连续4天；同时加口服阿司匹林50～100mg/kg.d，分～4次，连续4天，以后闰至5mg/kg.d，顿服。

　　2.阿司匹林早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠状动脉病变，但尚无对照研究表明阿司匹林治疗能降低冠状动脉瘤的发生率。服用剂量每天30～100mg.kg，分～4次。日本医生倾向于用小剂量，其依据是在是在川崎病急性期服大剂量者认为急性患者对阿司匹林吸收减低和清除增加，用大剂量才能达到抗炎效果。服用14天，热退后减至每日～5mg/kg，一次顿服，丰收到抗血小板聚集作用。

　　3.皮质激素一向认为肾上腺皮质激素有较强的抗炎作用，可缓解症状，但以后发现皮质激素易致血栓形成，并妨碍冠状动脉病变修复，促进动脉瘤形成，故不宜单用强地松等皮质激素治疗。除非并发严重心肌炎或持续高热重症病例，可联合应用强地松和阿司匹林治疗，为控制川崎病的早期炎症反应一般不单用皮质激素。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 10:29:34

根据日本皮肤粘膜淋巴结综合征研究委员会1990年对217例死亡病例的总结，在病理形态学上，该病血管炎变可分为四期：

　　Ⅰ期：约1～2周，其特点为：①小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；②中等和大动脉及其周围的发炎；③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。

　　Ⅱ期：约2～4周，其特点为：①小血管的发炎减轻；②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；③大动脉少见血管性炎变；④单核细胞浸润或坏死性变化较著。

　　Ⅲ期：约4～7周，其特点为：①小血管及微血管炎消退；②中等动脉发生肉芽肿。

　　Ⅳ期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。关于动脉病变的分布，可分为：①脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其它动脉；②脏器内动脉，涉及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和脑等全身器官。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 10:29:53

由于心血管的病变，既是该病自身的症状，又是可致死亡的并发症，在此节中将详述其经过情况，以期早期发现，及时适当治疗。

　　1.冠状动脉病变根据日本1009例川崎病观察结果，提示一过性冠状动脉扩张占46%，冠状动脉瘤占21%.应用二维超声心动图检查发现冠状动脉扩张在发病第3天即可出现，多数于3～6月内消退。发病第6天即可测得冠状动脉瘤，第2～3周检出率最高，第4周之后很少出现新的病变。冠状动脉瘤的发生率为15～30%，临床心肌炎的存在并不预示冠状动脉受累。与冠状动脉瘤有明确相关的一些危险因素包括发病年龄在1岁以内、男孩、持续发热超过14天、贫血、白细胞总数在30×109/L以上、血沉超过100mm/h、C反应蛋白明显升高，血浆白蛋白减低和发生体动脉瘤者。大多数冠状动脉瘤呈自限性经过，多数于1～2年内自行消退。

　　该病的冠状动脉病变以累及其主干近端，左前降支最多见，其次为左回旋支少见。罕见孤立的远端动脉瘤。一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：①正常（0度）：冠状动脉无扩张。②轻度（Ⅰ度）：瘤样扩张明显而局限，内径＜4mm.③中度（Ⅱ度）：可为单发、多发或广泛性，内径为4～7mm.④重度（Ⅲ度）：巨瘤内径≥8mm，多为广泛性，累及1支以上。发生率约为5%，预后不良。故有冠状动脉病变者应密切随访定期复查超声心动图。通常在发病4周内每周检查1次，以后2月、半年复查，然后根据病变程度至少每年复查一次。对有症状的病人及冠状动脉严重受累者应作冠状动脉造影检查。造影检查可准确评估冠状动脉狭窄及闭塞程度及远端病变。因导致端堵塞血管腔可发生一过性心肌缺血，心室颤动等严重并发症。冠状动脉造影的适应证为：①有心肌缺血症状。②持续心脏瓣膜病变。③X-线平片示冠状动脉钙化。④超声心动图显示持久的冠状动脉瘤。

　　2.胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛，腹胀及黄疸。在右上腹可摸到肿块，腹部超声检查可以证实。大多自然痊愈，偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。

　　3.关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于20%病例，随病情好转而痊愈。

　　4.神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、听力丧失、急性脑病和高热惊厥等，是由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好。其中无菌性脑脊髓膜炎最常见，发生率约25%.多发生于病初2周内。部分患儿颅压增高，表现前囱隆起。少数患儿颈项强直，可有嗜睡、双眼凝视、昏迷等意识障碍。脑脊液淋巴细胞轻度增多，糖、氯化物正常，蛋白会计师绝大多数正常。临床症状多在数日内消失，面神经麻痹多见于严重患者，常为外周性麻痹，可能是由于血管炎性反应波及面神经，或邻近部位血管病变，如动脉瘤形成、动脉扩张等，一过性压迫面神经所致。恢复期由于大脑中动脉狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪，则容易遗留后遗症，较为少见。

　　5.其他并发症肺血管炎在X线胸片显示肺纹一增多或有片状阴影，偶有发生肺梗塞。急性期可有尿道炎，尿沉渣可见白细胞增多及轻度蛋白尿。虹膜睫状体炎较少见。约2%患者发生体动脉瘤，以腋、髂动脉多见。偶见指趾坏疽。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 10:30:18

川崎病主要症状常见持续性发热，5～11天或更久（2周至1个月），体温常达39℃以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈。发热不久（约1～4日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。

　　其它症状往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。X线胸片可见心影扩大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。急性期约20%病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑并于1～3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。

　　长短不一。病程的第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎。进入第二期为亚急性期，一般为病程11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为病程21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:07:49

急性汞中毒的诊断主要根据职业史或摄入毒物史，结合临床表现和尿汞或血汞测定（明显增高）而确立。慢性汞中毒的诊断，应强调接触史，临床有精神-神经症状、口腔炎和震颤等主要表现，并需除外其他病因引起的类似临床表现。尿汞和血汞等测定值增高对诊断有辅助意义。驱汞试验可用二巯丙磺钠0.25g，肌肉注射；或二巯丁二钠0.5g，静脉注射；如尿汞排出量明显增高，可作为重要的辅助诊断依据。

　　一、急性汞中毒

　　主要由口服升汞等汞化合物引起。患者在服后数分钟到数十分钟即引起急性腐蚀性口腔炎和胃肠炎。患者诉口腔和咽喉灼痛，并有恶心、呕吐、腹痛，继有腹泻。呕吐物和粪便常有血性粘液和脱落的坏死组织。患者常可伴有周围循环衰竭和胃肠道穿孔。在3～4天后（严重的可在24小时内）可发生急性肾功能衰竭。同时可有肝脏损害。

　　吸入高浓度汞蒸气可引起发热、化学性气管支气管炎和肺炎，出现呼吸衰竭，亦可发生急性肾功能衰竭。

　　皮肤接触汞及其化合物可引起接触性皮炎，具有变态反应性质。皮疹为红斑丘疹，可融合成片或形成水疱，愈后遗有色素沉着。

　　二、慢性汞中毒

　　常为职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起。精神-神经症状可先有头昏、头痛、失眠、多梦，随后有情绪激动或抑郁、焦虑和胆怯以及植物神经功能紊乱的表现如脸红、多汗、皮肤划痕征等。肌肉震颤先见于手指、眼睑和舌，以后累及手臂、下肢和头部，甚至全身；在被人注意和激动时更为明显。口腔症状主要表现为粘膜充血、溃疡、齿龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落。口腔卫生欠佳者齿龈可见蓝黑色的硫化汞细小颗粒排列成行的汞线，是汞吸收的一种标记。肾脏方面，初为亚临床的肾小管功能损害，出现低分子蛋白尿等，亦可出现肾炎和肾病综合征。肾脏损害在脱离汞接触后可望恢复。慢性中毒患者尚可有体重减轻、性功能减退，妇女月经失调或流产以及有甲状腺机能亢进、周围神经病变。眼晶体前房的棕色光反射，认为是汞沉着引起的“汞晶状体炎”，在中毒症状消失或脱离汞接触后，这种棕色光反射仍可持久存在，是一种汞吸收的另一标记。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:10:31

1、起病极急，常在数秒钟或很短时间症状达高峰，少数呈阶梯式进行性恶化。

　　2、部分病人有短暂意识模糊、头痛、抽搐，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的颅内结构移位元（脑疝）的危险。

　　3、神经系统局源症状和体征发生突然。

　　4、颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。

　　5、大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫，（下肢重上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。

　　6、大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。

　　7、椎－基底动脉：眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

　　8、大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:25:23

1、心肌梗死是脑梗塞的常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗塞病人，我们要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。

　　2、肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗塞的最主要的致死因素。脑梗塞病人的肺部感染一般与以下因素有关病人长期卧床，产生的沉积性肺炎，因此，在护理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顾不当，引起病人饮水或饮食呛咳而引发的戏入性肺炎。病人使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

　　3、尿路感染：见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，及安全可靠，预后效果好的中药银花泌炎灵片等。

　　4、肾功能不全：也是造成病人死亡的重要并发症，主要与以下方面因素有关：脑梗塞是一种“应激”状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。

　　5、褥疮：病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。

　　6、关节挛缩：脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。

　　7、应激性溃疡：出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。

　　8、继发性癫痫：无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下“瘢痕”，如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。

　　9、脑梗塞后的精神科问题：这个问题越来越得到了关注。

　　10、痴呆：目前，有报道说，腔隙性缺血灶和血管性痴呆有一定的联系。更有的病人，出现了广泛的皮质下的动脉硬化、梗死，出现认知功能的下降。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:25:50

1.急救：1）保持呼吸道通畅，防止窒息，为此病人宜取侧俯卧位。2）迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，保护脑组织以免污染和增加损伤。3）防止休克。4）紧急处理危及生命的颅内血肿。5）应用抗菌素（头孢噻啶，先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星，甲哨唑），并常规注射破伤风抗毒素。

　　2.颅脑清创：颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。

　　3.特殊类型伤的处理：

　　（1）静脉窦损伤：术前充分准备，备血至少2000～3000ml，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。

　　（2）颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。临床无急需手术指征者，应严密观察病情。

　　（3）脑室伤：伤情多较重，清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:26:07

（一）大动脉转位紫绀的程度远较本病重。心脏在早期不增大，以后出现进行性增大，且呈特殊的卵形。

　　（二）重度肺动脉狭窄或肺动脉瓣闭锁

　　紫绀较轻，颈静脉搏动明显，心尖搏动在剑突下较强烈，胸骨左缘第二肋间可触到猫喘感及听到粗响收缩期杂音，向左颈及背部传导，肺动脉第二音减弱及分裂。X线检查示右心房、右心室扩大，肺动脉段亦扩大，但搏动轻微或缺如，肺野异常清晰。

　　（三）巨大的室间隔缺损

　　脉搏充盈，在胸骨左缘第3-4列间可听到一粗糙响亮、带喷射性、占全收缩期的杂音，并向四周传导。X线检查示左右心室增大，肺野充血，肺门跳动，肺动脉段隆凸，心电图或见传导障碍。心导管检查可明确缺损情况和有无合并其他畸形。

　　（四）肺静脉联接异常心下型心脏不增大或增大不明显，肺野血管阴影不增多，可资鉴别。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:26:24

（一）大动脉转位紫绀的程度远较本病重。心脏在早期不增大，以后出现进行性增大，且呈特殊的卵形。

　　（二）重度肺动脉狭窄或肺动脉瓣闭锁

　　紫绀较轻，颈静脉搏动明显，心尖搏动在剑突下较强烈，胸骨左缘第二肋间可触到猫喘感及听到粗响收缩期杂音，向左颈及背部传导，肺动脉第二音减弱及分裂。X线检查示右心房、右心室扩大，肺动脉段亦扩大，但搏动轻微或缺如，肺野异常清晰。

　　（三）巨大的室间隔缺损

　　脉搏充盈，在胸骨左缘第3-4列间可听到一粗糙响亮、带喷射性、占全收缩期的杂音，并向四周传导。X线检查示左右心室增大，肺野充血，肺门跳动，肺动脉段隆凸，心电图或见传导障碍。心导管检查可明确缺损情况和有无合并其他畸形。

　　（四）肺静脉联接异常心下型心脏不增大或增大不明显，肺野血管阴影不增多，可资鉴别。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:26:59

对于本病的预防，积极观察，防止并发症。因此医护人员应尽量做到以下几点：

　　1、严密观察患者生命体征

　　创伤后血气胸可进一步发展，且多合并有内脏和其他脏器损伤，合并其它脏器损伤时死亡率高。因此需严密地观察患者，防止合并伤的发生。

　　2、血胸的观察与护理

　　血胸在胸外伤中的发生率可高达75%，要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下2点来判断：①输血补液后，病人血压、呼吸情况改善不明显；②胸腔闭式引流放出积血后，如平均每小时引流量大于100mL且为鲜血。

　　3、心理护理

　　由于创伤多为突发，病人对突如其来的事故毫无思想准备，难以接受现实，易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者，安慰、关心、体贴患者，主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项及预后，使其消除紧张心理，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗，与此同时尽快进行静脉输液、吸氧。对于施行胸腔闭式引流术者，术前应给予必要的解释，使患者能充分理解并保持良好的心理状态，手术时护士应守护在病人身边，关心体贴病人，使他们的情绪稳定，积极配合抢救。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:27:15

对于本病的预防，积极观察，防止并发症。因此医护人员应尽量做到以下几点：

　　1、严密观察患者生命体征

　　创伤后血气胸可进一步发展，且多合并有内脏和其他脏器损伤，合并其它脏器损伤时死亡率高。因此需严密地观察患者，防止合并伤的发生。

　　2、血胸的观察与护理

　　血胸在胸外伤中的发生率可高达75%，要及时判断胸内出血是否继续及出血速度，可依照以下2点来判断：①输血补液后，病人血压、呼吸情况改善不明显；②胸腔闭式引流放出积血后，如平均每小时引流量大于100mL且为鲜血。

　　3、心理护理

　　由于创伤多为突发，病人对突如其来的事故毫无思想准备，难以接受现实，易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者，安慰、关心、体贴患者，主动与病人交流，简单介绍治疗方案、注意事项及预后，使其消除紧张心理，树立起战胜疾病的信心并积极配合治疗，与此同时尽快进行静脉输液、吸氧。对于施行胸腔闭式引流术者，术前应给予必要的解释，使患者能充分理解并保持良好的心理状态，手术时护士应守护在病人身边，关心体贴病人，使他们的情绪稳定，积极配合抢救。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:27:52

近期发表在《Archivesof Gerontologyand Geriatrics》上的一篇文章指出，老年人记忆训练有助于长期记忆能力以及改善记忆障碍主诉，值得关注。

　　老年人进行记忆训练有助于短期记忆能力，但其长期效应尚未可知。来自意大利的研究者测定了经过初次记忆训练2年后参与者的记忆能力，初次记忆训练分别是“位置法”记忆训练和策略记忆训练。三种不同年龄段的参与者接受研究：13名平均年龄为24.1岁的成年人、平均年龄64.2岁的老年人、以及平均年龄74.4岁的老年人。通过7项记忆任务和四个调查量表分析记忆能力。他们发现，三组参加者以及两种记忆训练方法得到的结果相似：两项与日常生活有关的任务长期记忆效果较好，而其他方面的记忆在没有强化训练的情况下又恢复到愿来的低水平。而且，他们还发现老年人元记忆知识和策略记忆训练中记忆障碍主诉的效果明显。因此，认为记忆训练对老年人长期记忆力有意义。医学教育网搜集整理

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:28:11

近来使用增强计算机断层扫描（CT）来评价肺动脉栓塞情况越来越普遍，随之带来辐射和相对毒性的担忧。急诊患者重复CT肺动脉造影情况如何呢？

　　卡罗来那医学中心的Kline等调查随访了675名急诊接受CT肺动脉造影的患者，结果除60人死亡外，有226例（226/615，37%）再次行肺动脉造影检查。首次检查肺动脉栓病率为57/675（8.4%），阴性患者再次检查阳性率为8/226（3.5%）第二次CT肺动脉造影扫描。

　　由此可见，至少有三分之一的急诊肺动脉造影患者会重复检查，大部分检查结果会是阴性。建议有必要开展排除肺栓塞的再次非放射性检查。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:28:35

多脏器功能衰竭（MOF）是指机体遭受严重创伤、休克或感染之后同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍或衰竭的临床综合征[1].自1973年Tilney等人[2]和1975年Baue[3]分别提出“序惯性全身衰竭”和“序惯性进行性系统衰竭”的概念三十余年以来，有关MOF发病机制进行了大量基础研究，目前认为，MOF发病机制主要是机体遭受攻击后炎症介质“瀑布效应”，炎症反应失控和免疫功能紊乱所致[4-6].

　　经典MOF病理生理过程[7-10]：①感染、创伤等危险信号（如内毒素）被机体免疫细胞和内皮细胞Toll样受体（TLR）、肽聚糖识别蛋白、细胞内模式识别受体等感知；②将信号传递至MyD88等衔接蛋白，激活细胞内接头蛋白-白介素1受体相关激酶（IRAK）、肿瘤坏死因子受体相关因子（TRAF）等，从而激活核转录因子NF-κB进入细胞核；③NF-κB启动基因调节系统上调促炎症介质（如TNF-α、IL-6、粘附分子）的表达；④原始释放的促炎症介质可以正反馈放大NF-κB的活性，触发次级炎症介质的产生和释放，即启动炎症“瀑布”反应；⑤组织细胞线粒体失能、细胞低氧性损伤与死亡；⑥脏器功能受损，多脏器功能障碍。

　　但迄今为止，我们尚不能很好地回答“宿主在受到病原微生物等危险因素攻击时产生的病理生理改变对机体是究竟有益的、还是有害的？”、“为什么目前抗炎症介质等免疫调节疗法大多数没有显示其预期的疗效？”。鉴于此，我们有必要对MOF的发病机制进行重新认识和思考。

　　1.双重打击学说

　　上世纪八十年代Meakins[11]首先提出了损伤后MOF的二次打击模型（Two-hitmodel），他认为休克、创伤、烧伤（第一次打击）等因素激活机体免疫系统，内毒素释放入血（肠源性脓毒血症）成为第二次打击的触发因素，可迅速造成远端多个器官功能障碍，导致MOF的发生。最新研究表明，人类免疫系统具有通过有限的受体——模式识别受体（Patternrecognitionreceptor，PRR），快速识别大量不同危险信号并产生应答的能力，如当发生创伤时机体通过损伤相关分子模式（Damage-associatedmolecularpatterns，DAMPs）激活自身免疫系统，触发系统性炎症反应[12].随后肠源性脓毒血症、组织坏死的残存物质、机械通气相关肺炎、输血、腹腔间隔综合征等因素扮演第二次打击角色[13，14]，致使预激的炎性细胞进一步激活，致使全身炎症反应加剧、免疫失协调，MOF随即发生。

　　根据上述理论，许多专家认为肠道是启动MOF的发动机[15，16]，具体表现在以下三个方面[13，15，16]：①肠粘膜灌注下降、氧化应激增加、炎症细胞因子刺激等因素均可导致肠上皮细胞紧密连接破坏，肠粘膜通透性增加；②肠相关淋巴样组织因肠内营养缺失等因素分泌IgA功能下降，机体更易出现肺炎等感染性并发症；③在严重应急情况下，肠道共生菌群产生“群体感应分子”，激活毒力基因，对机体产生不利影响，如细菌粘附至肠上皮细胞诱导肠粘膜源性细胞因子释放、肠上皮细胞紧密连接通透性增加、中性粒细胞激活、上皮细胞凋亡等。Magnotti等[17]认为创伤、休克时急性肺损伤与肠源性细胞因子通过肠系膜淋巴到肺脏有关；国内陈德晖等[18]研究也证实两次打击致多脏器功能障碍综合征动物模型中炎症介质表达明显升高，TNF在肺组织中呈强阳性表达；如提前阻断肠系膜淋巴回流则可预防休克和创伤后急性肺损伤的发生[19].

　　2.自我保护机制假说

　　研究显示，在MOF发病机制中起关键作用的炎症介质在生物进化中极为保守，如单细胞生物和人类的TNF-α、IL-1、IL-6具有高度同源性[20].单细胞生物在遭受外界攻击时，分泌TNF-α、IL-1等细胞因子进行防御反应；机体分泌炎症介质的原始动机被认为是本能的防御机制，但也正是这些活性物质参与休克、创伤、脓毒血症时“脏器功能衰竭”的病理生理过程，对于这一矛盾的现象，很多学者用“过度炎症反应、免疫功能紊乱”来解释并不令人信服，而最近的一些研究则给我们新的提示：严重创伤、休克、感染时“MOF”的发生是机体主动防御反应的结果，并非以细胞死亡为主要特征[21].

　　MOF时基本病理生理改变是细胞呈“冬眠样反应”，处于低代谢状态，以免组织细胞出现生物能量衰竭和ATP耗竭，临床上表现为：“多脏器功能不全”，这被认为是机体在严重炎症应激时所采取的保护性适应性反应[22].线粒体在细胞“冬眠样反应”中起核心作用，越来越多的证据表明线粒体功能损伤/抑制参与MOF病理生理过程[23].在MOF后期，线粒体走出冬眠状态，并额外产生新的线粒体提供足够的能量以恢复机体能量代谢[21]，有趣的是，MOF存活患者绝大多数脏器功能完全恢复[24].目前启动线粒体功能抑制与细胞进入“冬眠状态”的确切机制尚未阐明，一氧化碳和一氧化氮（NO）可能参与介导细胞能量需求的下降[25].

　　NO是MOF病理生理过程中十分重要的炎症反应活性物质，促炎症细胞因子激活诱生型一氧化氮合成酶（iNOS），iNOS促进NO合成，NO进一步激活其他酶，如鸟苷酸环化酶，其临床效应是系统和局部血管扩张，严重者出现低血压或休克。LopezA等[26]的多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究结果显示，用药物抑制iNOS表达，虽可提高脓毒血症MOF患者血压，但对患者总体存活率产生不利影响。临床上大量的MOF的抗细胞因子疗法和免疫疗法并未取得预期的疗效，甚至产生不利影响，提示我们当前亟待加强MOF成因机制的研究，首先要明确研究所发现的病理生理改变对机体是有害、还是有益？否则治疗上适得其反。

　　3.免疫平衡学说

　　免疫平衡学说理论基础：机体在致炎症因素（如创伤、感染）的作用下启动促炎症反应的同时，抗炎症反应也被激活，使两者处于动态平衡，维持内环境稳定。当促炎症反应占优势时，机体表现为“免疫亢进”或系统性炎症反应综合征（SIRS），对外来攻击反应过于强烈而损伤自身细胞，导致MOF.当抗炎症反应占优势时，表现“免疫抑制”或代偿性抗炎症反应综合征CARS，感染易感性增强，加剧脓毒症和MOF[5，27].若两者均处于亢进，则免疫状态陷入严重紊乱，即发生混合性抗炎反应综合征（MARS）[5，27].

　　临床上提示促炎症反应的标志性炎症介质有肿瘤坏死因子-α、IL-1、IL-6、IL-8、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）等；提示抗炎症反应启动的事件包括：IL-4、IL-10、IL-13、β型转化生长因子（TGF-β）、可溶性TNF受体分泌增加，淋巴细胞计数减少等。促炎/抗炎平衡破坏——免疫失衡，机体炎症反应失控，是诱发MOF的根本原因。如研究发现敲除大鼠IL-10基因，然后用脂多糖攻击大鼠，结果显示实验组较对照组更易发生MOF[28].

　　免疫平衡学说衍生出“互补学说”，认为MOF时器官之间、系统之间必需的相互联络受到中断，这种生物“振动子”（器官/系统）解偶联可能引起MOF[5].机体处于复杂内环境中，包括：免疫系统、凝血系统、自主神经体统、内分泌系统间关系错综复杂，具体表现在细胞因子、神经递质、神经肽、激素和其他活性物质之间形成复杂的防御网络，以维系既灵敏又稳定的平衡状态[29].如Blalock等[30]发现免疫细胞及免疫活性分子具有外周“感受器”作用，即游动脑（mobilebrain），它们将病原微生物等不能被神经末梢所感知的抗原刺激通过免疫递质传入中枢神经系统，激活神经内分泌调节机制。

　　4.其他情形

　　需要注意的是，MOF的发病机制并非是单一免疫介导的，如研究显示百草枯导致“MOF”是由于大量氧自由基导致细胞内和细胞间氧化性损伤，百草枯易在肺脏中蓄积，肺浓度是血浆浓度的6-10倍，因此肺损伤/呼吸衰竭尤为突出[31].鱼胆中毒相关“MOF”则与鱼胆中的毒性成分鲤鱼毒素、鲤醇硫酸酯纳、氢氰酸、组织胺等有关，抑制机体多种酶反应，尤其细胞色素氧化酶，引起细胞变性、坏死，最终导致“MOF”[32].中暑时“MOF”则因为高热直接损伤组织细胞膜和细胞膜内结构，使蛋白质热变性，改变脂膜的流动性，致线粒体损伤；直接损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统也参与脏器功能衰竭的病理生理过程[33].

　　临床上许多理化因素可通过影响酶系统、凝血机制、毒性代谢物质直接损伤组织细胞，导致多脏器功能障碍；自身免疫性疾病活动期免疫细胞也可直接攻击组织细胞出现急性多脏器功能障碍[34].另外“多脏器功能障碍”的成因机制中不应忽视复合性因素存在，如癫痫持续状态致“MOF”时，大量兴奋性神经递质的释放，以及随后继发的器官组织缺血缺氧、横纹肌溶解是造成中枢神经系统及全身其他系统损害的根本原因。虽然上述情形不是传统意义上的（脓毒血症）MOF，但在诊治过程中要加以区分，不应把多脏器功能障碍的起因都归于炎症风暴，许多作者在研究“MOF”现象时，基本上都围绕炎症介质展开，这样可能会出现方向性错误，不利于疾病的客观全面认识。

　　结合近年来相关文献，我们对MOF的可能成因机制进行初步探讨，从双重打击学说、自我保护机制假说、免疫平衡学说等几个不同的角度阐述MOF病理生理过程，其中MOF时组织细胞进入“冬眠状态”的自我保护机制，提示MOF治疗策略中除了免疫重建、代谢支持、内分泌支持外，细胞支持尤其需要关注，促进线粒体的生物合成、重新激活细胞代谢功能是今后MOF研究的重要方向。但因学识所限，我们尚无法对上述几种假说进行科学客观的评判。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:28:58

近年来，随着我国人民生活水平的提高和城市化、工业化和现代化进程的加快，炎性肠病（IBD）无论是溃疡性结肠炎（UC），还是克罗恩病（CD）都明显增多，5年前多中心研究推算的患病率与日本、韩国和新加坡接近。国内外近年来IBD基础与临床研究高潮迭起、硕果累累，其最大特点是发病机制的研究直接指向治疗，研究发现了多个炎症靶标，成为新型药物作用的靶点。实现了“小分子、大干扰”的目标，使患者直接获益。

　　一、治疗药物研究进展
　　1.传统药物治疗的更新人们熟悉的三大类药物中，免疫抑制剂在西方国家中的使用相当普遍，硫唑嘌呤（Aza）和6-巯嘌呤（6-MP）用于CD可诱导和维持缓解，在UC中主要用于维持治疗；甲氨蝶呤（MTX）主要用于前两药无效者，对CD有良效；环孢素（CsA）则主要用于重症UC的诱导缓解，作为拯救治疗措施；新近报告，他克莫司（FK506）效果与CsA相当或略胜一筹，因而渐受推崇。

　　2.生物制剂英夫利昔（IFX）为肿瘤坏死因子（TNF）-α单抗，临床应用10余年来，对中重度顽固性CD和伴瘘管形成者有良好的诱导缓解与维持作用，用于重症、顽固的UC也有良好的治疗作用，因此被定为拯救治疗的措施。IFX的一般反应率达70%左右，缓解率近50%，较对照组约高出30%左右。现主张用5 mg/kg于0、2、6周静滴诱导缓解，以后每8周维持治疗。用药前须严格评估病情、排除潜在与活动性结核及各种感染，注意各种不良反应特别是药物过敏、并发感染。近2年来我国各地陆续应用生物制剂治疗上百例CD患者，普遍反映良好。在此基础上IBD协作组于去年制订了我国IBD生物治疗的共识意见，冀能对国内同行起到规范作用。

　　各种TNF-α单抗的制剂包括人源化制剂，如阿达木（ADA）、赛妥珠（certolizumab）亦在欧美逐渐广泛使用。此外，整合素α4单抗那他珠（natalizumab）以及CD3+T细胞单抗（visilizumab）等近20种，在国外均已陆续投入临床研究与应用。

　　最近在加拿大魁北克市召开的国际胃肠疾病圆桌顾问会对生物制剂在IBD中的应用问题进行了专题研讨，多数与会的欧美专家都认为，生物制剂特别是IFX疗效显著、安全性好，在UC和CD中疗效相当，因此主张早期使用，以及时诱导缓解；有规律的维持以促进黏膜愈合、降低住院率和手术率，维持生活质量；与免疫抑制剂合用，有可能提高疗效和降低免疫原性。

　　二、IBD处理方案的更新
　　1.最新IBD全球实践指南世界胃肠病组织（WGO）于今年发表IBD全球实践指南（IBD WGO Practice Guideline， A Global Perspective），其主要特点是规定了诊断与处理的不同级别（Cascade），即条件有限的地区或国家以传统药物治疗为主，条件很好的地区可以早期使用生物制剂或免疫抑制剂。因此其原则性和实用性兼备，对全球具有普遍适用意义。

　　2.逐步升级（Step-up）与逐步降级（Top down）方案的选择已有多项研究证明，Top down方案较Step-up方案疗效高出20%以上，可有效撤停激素，迅速诱导缓解，促进黏膜愈合及维持良好病程经过。但存在过度治疗之嫌，其长期安全性有待观察确定。考虑到治疗的实效，不少专家提出加速的逐步升级方案（Accelerated Step-up Strategy），在有限的期限内考虑升级使用传统的治疗措施，似乎更具临床实用价值。

　　三、治疗目标和流程的变迁
　　新近治疗目标提高到迅速地缓解病情、使用最小剂量的激素或不用激素达到最大限度的缓解、达到黏膜愈合、有效维持缓解以降低住院率和手术率，保证患者的生活质量。提出了序贯性限时性治疗流程（Sequential time-bound treatment algorithm），要求在预计的时间内获得预期的疗效，确定药物的取舍与联合，以及手术治疗的配合。其要旨是关注决策的过程与时效，具有重要的临床应用价值。

　　总之，随着IBD研究的进展，治疗目标更高，治疗措施更为具体，目前强调靶向治疗、早期治疗、长期规律维持，以提高疗效和患者生活质量。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:29:27

全身炎症反应综合征（SIRS）是一种可由多种损伤性因素引起的非特异性的全身性反应，这种全身性反应使患者机体处于过度应激状态，释放大量炎症介质和细胞因子，一旦反应失控则可引起炎性损伤和免疫功能紊乱，导致2个或2个以上器官功能不全甚至衰竭，即多器官功能衰竭（MODS）。MODS病死率很高，是危重患者死亡的主要原因。目前，由于对其发病机制的逐步认识，MODS的救治也取得了显著的进展。

　　1.抗感染治疗

　　根据“二次打击”学说，在MODS的诸多病因中，感染常常作为二次打击在首相打击引起机体免疫功能紊乱的基础上导致脓毒症、脓毒性休克和MODS的发生。除了适当的液体复苏，抗生素的合理应用是治疗成功的重要决定因素。

　　1.1初始的经验性抗感染治疗

　　最佳的抗微生物治疗除了确定致病微生物及其药物敏感谱，还包括对宿主因素（如免疫状态、器官功能和感染部位）、药效学和药动学的评估。在许多情况下，危重病患者的抗感染治疗方案常需要不断修改。由于在抗感染治疗的初始，病原微生物并未确定，所以经验性治疗是根据临床表现，流行病学特点和既往用药情况制定的。由于危重病患者代谢和免疫功能紊乱，且同时应用许多其他的药物，使抗生素的药代动力学和药效动力学均受到不同程度的影响。不恰当的抗生素治疗可显著增加危重病患者的死亡率[1].反之，快速合理的抗微生物治疗方案对改善MODS患者的预后有重要影响。因此，有必要制定迅速的、缜密的初始经验性抗微生物治疗。

　　1.1.1抗生素的经验性用药应能完全覆盖可疑病原微生物不恰当的抗微生物的初始治疗可使脓毒性休克患者死亡风险增加5倍[1].因此经验性用药方案的抗菌谱要广，应当覆盖所有可能的致病微生物，这需要了解可能的感染部位、宿主的免疫状态、危险因素、局部微生物种群和耐药情况。感染耐药菌的危险因素包括延长的住院时间、先前的住院史及先前多重耐药菌的定植和感染史。由于大多数患者存在共患疾病或其他可增加耐药菌感染率的危险因素，因此推荐在脓毒性休克最初的几天内，起始的经验性治疗应是广泛联合的抗微生物治疗[2].

　　1.1.2脓毒性休克临床诊断一旦确立应立即开始广谱抗生素治疗，尤其在最初1小时内研究表明，延迟的抗微生物治疗可导致脓毒症患者死亡率的增加[3].及时有效的抗微生物治疗是患者存活最重要的预测因子。尽可能的获取可能感染部位标本进行培养以便鉴定并进行药物敏感试验，然而这些措施的实施并不意味着抗微生物治疗的推迟，而应在此基础上尽快开始经验性治疗。

　　1.1.3患威胁生命的感染的患者，抗生素治疗应采用推荐的最大剂量在脓毒症和脓毒性休克的早期，许多患者表现为心输出量的增加，同时由于血清白蛋白的降低导致游离态药物浓度增加，因此药物的清除率会短暂增加[4].随着疾病的进展，脓毒症患者表现出分布容积的明显增加和清除率的下降，因此在这些情况下，抗生素血药浓度往往达不到最佳值，只有采用最大推荐剂量，才能尽可能排除上述因素的影响，维持有效的血药浓度，达到治疗目的。

　　1.1.4脓毒性休克起始的经验性治疗应联合应用多种抗生素至少应用两种抗菌机制不同的抗生素以达到覆盖所有可能的致病微生物。考虑到所在重症监护室高度耐药的病原微生物，多种药物的联合应用可降低治疗失败的可能性。目前尚无前瞻性对照研究专门比较多种抗生素联合应用同单药治疗的差异。感染性疾病治疗专家提出在严重感染，包括菌血症联合用药并未显示出优势。但在亚组分析中发现，多种药物的联合应用可使伴有G-细菌血症和休克的患者的存活率改善。同样在G+菌感染所致的危重患者中联合用药也可改善预后[5，6].

　　1.1.5经验性抗微生物治疗应当在致病微生物明确的48-72小时内调整至窄谱方案不合理的经验性治疗会导致脓毒性休克患者死亡率的增加，在病原菌已明确或患者对临床治疗反应良好的窄谱治疗则可改善预后。如果脓毒症患者标本培养阴性，则仍继续使用广谱治疗的方案只会导致耐药菌的出现，因此尽早明确病原学诊断采取针对性治疗是抗感染治疗成功的关键。

　　1.1.6尽早控制感染来源来源控制是脓毒症相关的感染治疗方案的关键问题。在许多ICU的感染性疾病中，来源控制常被忽略。来源控制包括植入装置或管道装置的移除，感染液体或脓肿的引流，感染组织的清除。早期的外科治疗已被证实对某些快速进展的感染的预后有显著影响。从低血压到来源控制实施的时间延搁与患者预后高度相关[7].因此，需来源控制的感染应尽快进行相应的检查，如有阳性发现，宜立即开始外科治疗。

　　2.液体复苏

　　液体复苏是MODS患者救治的重要组成部分，及时有效的液体复苏对于最终治疗结果有决定性意义。以往的液体治疗多在器官发生衰竭后很长一段时间才试图去改善循环，增强氧的运输，此时的微循环已处于一种麻痹的无反应状态，其结果常常是治疗的失败。1999年，由美国危重症医学学会提出了液体复苏的“早期目标治疗（EGDA）”。其治疗策略是通过补液使中心静脉压提高到8～12mmHg后，应用升压药使平均动脉压维持在65mmHg以上，同时对上腔静脉氧饱和度监测，通过治疗使其>70%.这种大容量的液体复苏在最初的6小时内常导致贫血的恶化，因此常需要输血治疗。但最近的研究表明。此时输血治疗的意义仍有争议[8].同传统的标准治疗方案比较，EGDA可对促炎反应、抗炎反应和凝血的生物标记物发挥显著的调节作用[9].但这种治疗方法目前只作为早期治疗的一部分，在休克的前6小时充分补液似乎更为有益，而在休克解决后保守的补液方法有更好的疗效。就补液内容而言，目前的液体评估研究未能证明晶体液或胶体液谁更具有优越性，但有关重症脓毒症的研究结果一致表明，需要6-10L晶体或相当容量的胶体来维持正常的血管内压力。

　　3.机械通气

　　多脏器功能衰竭的呼吸机治疗热点仍集中于对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）救治的研究。对于ARDS的机械通气治疗已有研究指出，根据体重预计值计算的6mL/kg潮气量的通气治疗同传统潮气量（12mL/kg）比较更有优势，不但可降低患者的病死率[10]，而且不增加治疗费用、不需要额外的镇静或麻醉[11]，从而成为治疗ARDS的一种合理的初始通气治疗方法。而这种以往被称为小潮气量的通气方法，实为由身高决定的正常潮气量，这种名称的变化体现了我们对ARDS呼吸生理的重新认识。大潮气量往往更容易造成机械通气相关性肺损伤。在实际操作中，我们可以通过容量控制通气实现这一目标，也可以用压力控制通气达到相似的疗效。低水平PEEP在防止肺萎陷中有重要作用，可明显改善ARDS时的氧合障碍，减轻肺水肿，改善通气，减少肺内分流，改善肺换气，从而增加机体氧供，这一点已成为共识。

　　4.血液净化

　　机体炎症反应失控是重症感染和MODS发生发展的根本机制，而介导这一病理生理过程的是失控性大量释放的炎症介质、细胞因子。近几十年来，血液净化技术得到了迅速发展，尤其是连续性血液净化（CBP），可通过“削峰调谷”方式发挥治疗作用，为MODS的救治开辟了新的思路。血液净化治疗具有良好的耐受性和安全性，能迅速稳定的纠正水、电解质及酸碱平衡，还可通过吸附作用清除炎症介质和内毒素，对血流动力学影响小，液体交换量大，可为MODS的救治提供良好的机体内环境。

　　高流量血液滤过（HVHF）是一种能够利用多孔高流量滤过膜有效清除大分子炎症介质如促炎细胞因子、血管活性肽和趋化因子的血液净化技术[12].它能够清除脓毒症患者血浆中过度产生的损伤性介质，可能改善患者的预后。该系统的优点是能够同时清除种类繁多的炎症分子，从而抑制全身炎症反应综合征，这种清除作用可能是非特异性的，且只对血液中的炎症介质其作用，理论上，对局部炎症反应和邻近细胞的信号反应并无明显影响[12，13].HVHF治疗脓毒症、脓毒性休克和MODS的临床价值仍有争议。一些相关得临床研究结论并不一致，因此仍需进行大规模前瞻性临床试验来判断其可行性、安全性及有效性[12，14].

　　5.糖皮质激素治疗

　　皮质类固醇激素几乎参与了炎症反应链的所有环节。在分子水平，皮质类固醇激素可迅速（数分钟）与相应的膜结合位点相互作用或从激素受体释放伴侣蛋白而产生非基因效应，主要是降低细胞的黏附性和磷酸酪氨酸激酶含量，并增加膜联蛋白1的外化。然后，在数小时内通过影响转录因子诱导转录抑制，导致细胞促炎因子合成减少。最后，在几天之内，皮质类固醇激素诱导巨噬细胞活性上调、趋化作用、抗氧化作用和各种消除炎症的机制。时至今日，皮质类固醇激素在炎症反应中的作用仍有争议，现有证据表明其作用是双向的，既有促炎作用，又有抗炎作用。

　　最近，越来越多的证据表明不适当的神经内分泌反应在感染引起的脓毒症发生和发展上起着重要的作用，这再次引起了人们对低剂量长疗程激素治疗的关注。尤其是危重病相关性肾上腺皮质功能不全（CIRCI）这一概念地提出，有助于理解危重病患者这种内分泌的变化。几项小型的研究已证实低剂量皮质类固醇激素治疗可缩短脓毒性休克患者升压药治疗的时间[15，16，17].一项系统性回顾研究表明延长小剂量皮质激素治疗时间可降低严重脓毒症患者的近期死亡率[18].多种危重疾病均可引起肾上腺皮质功能的变化，不同病因所引起的肾上腺皮质功能的变化是有差异的，但对其机制的理解并不清楚，这可能也是至今我们无法实现糖皮质激素在危重病患者救治过程中得到理想应用的原因之一。

　　6.中医中药

　　MODS常继发于严重感染，因此人们提出了细菌和内毒素可能为重要触发因子的观点。后经证实，内毒素有三个来源：（1）来自创面或伤口的G一细菌感染，或输入含致热源污染液而致外源性内毒素血症；（2）抗生素杀灭G一细菌后，菌体裂解释放的内毒素；（3）是由体内菌库尤其是胃肠道细菌代谢产生并大量释放入血所引起的内源性内毒素血症。严重损伤后，产粘膜屏障功能破坏，“肠道菌群移位”，导致肠源性脓毒症，成为MODS发生的关键环节。基于此，天津市第一中心医院在我国急救医学创始人王今达带领下，走中西医结合道路，在二十余年临床经验及科研基础上率先提出了“菌毒并治”的治疗新理论，成功研究并开发了血必净，该药可通过下调促炎因子，减少PMN活化，抑制血小板聚集和TXA2释放等多环节抑制或阻断全身炎症反应，从而降低MODS的发生和发展。目前该药已在全国范围广泛应用，成为MODS救治的利器。然而祖国传统医学中“三证三法”理论在MODS现代救治中的应用并不仅限于此，仍有更广阔的应用空间需要进一步探索。

　　7.免疫调理

　　免疫功能异常在MODS发病过程中起着至关重要的作用，主要表现为促/抗炎反应的失衡、抗原递呈细胞功能下降、淋巴细胞经有丝分裂原刺激后增殖能力下降以及淋巴细胞凋亡增加等。人们曾试图通过单一的免疫增强剂、细胞因子或其拮抗剂等药物治疗来降低MODS发生，但并未取得理想的临床疗效。随着对免疫平衡在MODS发病中作用的认识，人们意识到真正的免疫治疗是免疫调理治疗，而不是免疫增强治疗。因此，免疫治疗的目光更多集中于减轻严重损伤后的免疫麻痹，调解促/抗炎反应平衡，改善抗原递呈细胞功能，降低实质细胞凋亡率等，而不是简单的免疫分子的补充。目前已发现，某些ICU常用镇痛镇静药、中药、营养物质及不同性质的复苏液体有影响免疫功能的活性，虽在动物实验和临床观察中已证实了这一点，但目前并无系统规范的治疗方案指导临床实践，这仍需进一步完善。

　　MODS因其高死亡率，高消耗一直是危重病救治过程中的难题，随着人们对其本质的逐步认识，传统的治疗方法得到了改进，一些新的救治观念逐步为人们认识并得到广泛应用，如免疫增强治疗向免疫调理治疗的转变，营养支持向营养治疗观念的转变，创伤救治时积极的液体复苏向限制性液体复苏的转变，衰竭脏器后支持为主的治疗模式向早期预防性治疗为主的治疗模式的转变，这些变化体现了MODS治疗上质的飞跃，必将给我们带来新的希望。同时我们更应认识到现有的知识仍需在医疗实践中不断地验证、修改和完善。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:29:52

2009年9月，美国感染性疾病学会（IDSA）人类免疫缺陷病毒（HIV）医学会（HIVMA）发布了HIV感染患者初级诊疗指南。该指南旨在替代2004年版指南，向临床医师及具HIV感染风险者提供最新的循证医学信息。

　　新指南所讨论的问题包括HIV感染的传播、诊断、风险筛查、管理（尤其是女性和儿童患者）和医疗服务的依从性5个方面，共涉及9个临床问题。

　　本报特邀北京协和医院艾滋病（AIDS）诊疗中心李太生教授等对新指南进行了翻译与审校，现摘编部分核心内容分三期陆续刊出。　　

　　1>HIV感染的最佳诊断方法是什么？

　　1.应使用快速HIV试验或常规酶联免疫吸附试验（ELISA）诊断HIV-1型感染，并用蛋白印迹法（Westernblot）或间接免疫荧光检测确诊（A-I）。

　　2>HIV感染患者的恰当风险筛查有哪些？

　　2.持续高风险行为不仅暗示患者的健康状况，还提示患者有将HIV传染给他人的风险。因此在每次HIV感染者就医时，医护人员均应对其进行高风险行为筛查（A-Ⅱ）。

　　3.在每次就诊时，患者还应接受性传播疾病（STD）相关症状筛查（A-Ⅰ）。

　　行为干预

　　4.无论高风险行为是由患者报告还是由医护人员发现，在患者就诊时，医疗机构均应向其提供可降低HIV传播风险的常识。这些信息可由医护人员、医疗机构中的其他人员或患者教育材料（如小册子、海报和视频）提供（A-Ⅲ）。

　　5.对报告有持续高风险行为或有STD症状或体征的患者，简单明了的信息至关重要。在任何情况下，医护人员均应为上述人群提供简短的辅导。一般而言，可提供较多治疗干预的计划应纳入所有具危险行为者（A-Ⅰ）。

　　3>HIV感染患者须进行哪些初始评估和实验室检查？

　　6.所有接受初始治疗的患者均应接受以下各项检查，即完整的既往和现病史、查体、用药史、社会史、家族史及包括HIV相关信息在内的系统回顾（A-Ⅲ）。

　　7.通过直接询问或有效的筛查工具，医护人员还应评估患者是否存在抑郁和家庭暴力（B-Ⅲ）。

　　HIV疾病检测

　　HIV血清学检测

　　8.无HIV血清学检测记录或匿名检测的患者，应在初诊时进行HIV血清学检测（A-Ⅲ）。

　　CD4+和CD8+T淋巴细胞及其百分数

　　9.应在初诊时测定患者CD4+细胞计数及其百分比（A-Ⅰ）。

　　10.医护人员和患者应知晓，CD4+细胞计数变异较大（疾病急性期尤其如此）。有专家推荐，在起始治疗前，应进行两次基准检测（C-Ⅲ）。

　　11.在制定临床决策时，不应参考CD8+细胞计数及CD4+与CD8+细胞比值情况（B-Ⅲ）。

　　血浆HIVRNA水平

　　12.在起始治疗前，应进行HIVRNA定量测定（病毒载量）（A-Ⅰ）。

　　HIV耐药性测定

　　13.由于耐药病毒可在患者间传播，在起始治疗时，所有患者均应进行病毒耐药性评估及HIV基因型检测（A-Ⅲ）。由于存在重复感染的可能性，对于治疗被推迟的患者，在开始抗逆转录病毒治疗前应再次重复上述检测（C-Ⅲ）。

　　14.即使治疗被延迟数年，耐药性基线测定结果对指导治疗仍可能有益（B-Ⅲ）。

　　15.耐药性检测也适用于抗病毒治疗失败（virologicfailure）的患者，可作为调整抗逆转录病毒治疗方案的依据。（A-Ⅱ）。

　　复合受体嗜病毒性测定

　　16.在使用CCR5拮抗剂类抗逆转录病毒治疗前，应进行嗜病毒性检测（A-Ⅱ）。

　　试验安全性检测

　　全血计数与化学测定

　　17.在起始治疗前，应进行全血及分类白细胞计数和化学测定（A-Ⅲ）。

　　6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）

　　18.在开始治疗或使用氧化剂类药物前，对存有种族或人种缺陷倾向的患者，应进行G6PD缺陷定性筛查（B-Ⅲ）。

　　空腹血脂检测

　　19.由于胆固醇和甘油三酯水平升高与许多抗逆转录病毒药物、HIV感染及宿主因素相关，因此在起始治疗前应进行空腹血脂测定。

　　特别修订（增加）内容

　　增加了HIV诊断检测方法。

　　不论是否将进行抗逆转录病毒治疗，所有HIV感染患者均应接受耐药性基因基线检测（A-Ⅲ）。

　　当接触水痘或带状疱疹患者后，水痘-带状疱疹病毒（VZV）血清阴性及无水痘或带状疱疹病史的患者，应在96小时内使用VZV免疫球蛋白以进行暴露后预防性治疗（A-Ⅲ）。

　　当VZV血清阴性HIV感染者的年龄＞8岁且CD4+细胞计数＞200个/mm3（C-Ⅲ）或1～8岁且CD4+细胞百分数≥15%时，可考虑进行水痘疫苗初种（B-Ⅱ）。

　　当梅毒患者出现神经或眼部体征或症状、处于活跃的三期或治疗失败时，应进行脑脊液（CSF）检查。推荐晚期潜伏梅毒HIV感染患者（包括梅毒病程未知者）也进行CSF检查（A-Ⅱ）。

　　为减少超敏反应发生风险，应在阿巴卡韦治疗前进行人类白细胞抗原（HLA）-B*5701检测（A-Ⅰ）。不使用阿巴卡韦治疗HLA-B*5701单倍体阳性的患者（A-Ⅱ）。

　　由于HIV相关肾病发生风险增加，应对HIV感染患者（尤其是黑人患者）进行基础尿检并计算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用替诺福韦或印地那韦等具潜在肾毒性药物前，应对患者进行尿检并计算其肌酐清除率（B-Ⅱ）。

　　在使用趋化因子受体（CCR）-5拮抗剂类抗逆转录病毒药物治疗前，应进行嗜病毒性检测（A-Ⅱ）。

　　医护人员应对年龄在40～49岁间的女性患者进行定期乳腺癌风险评估，并告知进行乳腺X线透视筛查的潜在益处和风险（B-Ⅱ）。

　　由于激素替代治疗与乳腺癌、心血管疾病和血栓栓塞性疾病发生风险增加相关，因而现已不推荐使用（A-Ⅰ）。但当患者出现严重更年期症状（如血管舒缩症状或阴道干燥）时，可考虑以最低有效剂量、限期治疗（B-Ⅱ）。

　　在强调药物依从性的同时，亦应重视患者对其他诊疗服务的依从性（B-Ⅱ）。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:30:37

本病呈常染色体显性遗传，有遗传异质性，由9q34.1-q34.2、11ql4-q23或12q22-q24.1座位的基因突变所致。显性遗传，多数为散发病例。亦有人认为与胚胎发育不良有关。本病为胚细胞瘤经过，可能在胚胎期或其后的发育关键时刻，缺乏某种抑制生长因子，因而使分化良好的细胞增生和肥大所致，属于先天性细胞组织发育异常。

　　显性遗传受显性基因控制，在同源染色体上，两个同型显性基因成对存在，或显性、隐性基因成等位基因存在时，才显现出来医学`教育网搜集整理。

momo1121 · 发表于 2011-5-11 15:30:57

由于体内雌激素水平降低可引起以下病理、生理变化。妇女年龄到达更年期，机体老化，卵巢功能衰退，雌激素缺乏。妇女在经绝前后，由于体内雌激素水平降低可引起以下病理、生理变化：

　　1.对上皮细胞、平滑肌及结缔组织生长的刺激减少，从而发生生殖道、泌尿道、乳腺管及体毛的退化。

　　2.自主神经系统不稳定，引起血管舒缩运动障碍。

　　3.大脑皮质功能可受影响，易出现情绪波动烦乱等。

　　4.骨质重吸收增加，可引起临床意义的骨质疏松症。

　　5.有人认为雌激素缺乏可促使冠心病、高血压、脑血管意外，或老年性精神病的发生或使已有病情的加重医学`教育网搜集整理。

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