我来谈医改｜三明医改，医保资金在干啥？

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  近日，数家国家品牌媒体分别以不同形式报道福建三明医改，使原本存在争议的三明医改再次成为社会各界关注的热点。但之前争论尖锐，敢于各抒己见，而这次目前尚无大的动荡，可能因为国家品牌媒体说话；然而，推动事物的发展都必需符合客观现实需要，必须有长远、科学、合理的设计部署，否则，不能长久生存。“三模式”究竟能否在全国推广开展，笔者不敢早下定论，只想对品牌媒体报道种的数字进行分析。

    一、三明对医院医保亏损认定祸端是谁？
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    媒体报道中说：

    三明市22家县级以上医院2011药品耗材费用占61%……2010年，三明市医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，亏损达2亿多元。全省排在前列，占全市当年本级财政近15%,还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。
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. v: e/ X; J1 ^& J: @    2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象……2012年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。一年差不多能节省下两个亿……2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。

! z4 {3 a" f2 m- N  G1 M    一系列改革，全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金扭亏为盈，2015年结余达12996.8万元；城乡居民医保平稳运行，2015年结余8912万元。
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% a- J( V- u+ U  r1 e    这也就是说，医药及其流通是三明认定医院医保亏损的原因，斩断药品耗材利益链 挤出药价“水分”,也从而成为三明医改的方向与目的。一句话，拿医药开刀，保医院医保平安。

% Z& Z/ K: \7 T! x( J: {% B/ G: z    二、三明用什么办法堵住“以药养医”路？

- ]) d- i+ R: g9 l5 U6 i) R    媒体报道说：

    斩断医药与医院之间的利益链条。第一步，限价采购。第二步，低价入围。第三步，公立医院按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药……

1 E* `* d$ i5 B" |' [" a) P    （拿医药开刀！）

    三、“三明模式”谁得到实惠了？

    媒体报道说：

    腾龙换“医”红利，提升医疗服务价格，促进公立医院发展，医务人员待遇提高。
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3 k5 f- O. ]. c7 x    实行院长目标年薪制、医生目标年薪制、全员目标年薪制……三明市在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，先后5次调整医疗服务收费标准，提高医院的医务性收入占比，转化为公立医院的合法收入……一块是医生诊疗费（6—12倍），一块为医疗服务，3100多个项目中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的，均调高。
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; z: ~7 G# M" {9 s; s" h& f  w    医务人员收入待遇大幅度提。2011年全市22家公立医院工资总额为3.82亿元，2015年增长至8.95亿元，改革4年工资总额翻了一番多……
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    2011年，将乐县医院总收入7500万元，药品耗材收入和医务性收入，二者**开；到2015年，这二者则颠倒为四六开。医院和医生的医技“含金量”显著增加。2014年，将乐县临床医生年薪平均为9.1万元，护士为7.8万元，而医改前的2011年，两者分别只有5.4万元和4.8万元。
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% b2 F% \# S( |5 V3 `    22家公立医院药品收入由2011年医改前的近8亿元、占比四成半以上，下降至2015年的6亿元、占比不到两成半；医务性收入则由6.59亿元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15亿多元、占比近六成半。

    “收入结构改变了，医院再也用不着当‘过路财神’了——替药商卖药。”年薪制“应运而生。

    2013年和2014年先后出台了”单病种付费制度“和”患者次均门诊/住院费标准制度“.像将乐县这样的二级公立医院，顺产价格为1200元、剖腹产是4500元，在”单病种付费“规定下，统一核定为3600元，超出了，医院自付；结余了，医院自留。结余部分的60%奖励给医院专项用于绩效工资发放。

% }; m+ f- y4 G6 Q, u. a    之前10年将乐县医院才攒下1800万元，医改后一年就结余3000多万元，市县两级政府卸下”医保亏损“的包袱……
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3 u# Q) ?: D& f4 b& X3 B& i    （医院收入纯利润增加，医生工资翻一番，医保不亏损，政府财政卸包袱！）

% Q0 H( Y1 N, |) D4 p, z    四、三明医改给解决”看病贵“做了哪些贡献？

+ f/ }0 s2 a; u( N7 `0 ^8 s$ X    媒体报道说：三明市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城乡居民住院个人次均自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。2015年，三明市二级公立医院出院患者医药费用平均为4183.98元。

7 O0 S9 \# k: i" f    （个人次均自付5年仅仅降低了0.6个百分点！）
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2 [& s3 x9 t7 ?( S; N  S9 \* v    笔者学疏才浅，又没有亲身到三明实地走访调研，不能弄懂三明医改蕴藏的战略含义究竟何在，当然就不知三明模式究竟能否在全国推展；但从媒体的这些数字及做法中似乎能看出，三明把医院医保亏损的主要来源归罪药品，于是全力堵住”以药养医“,致力二次议价，下狠力控制药占比，同时上涨调整医改服务价格，这样，医院纯收入增加，医保有结余，政府财政负担减轻，医生工资奖金大幅度升高，提高了医务人员工作积极性，医院医疗发展有了实力，政府放了心。
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    几乎几家品牌媒体的报道通篇都是围绕医保不亏损、医院有结余、医生工资高来挖掘表达的，却很少关注”三明模式“下的医药发展会因此会是怎样的艰难？”三医“是否在联动？病人是否能得到医保高比例的报销？病人的自付量是否能大幅度降低？笔者不禁想问，”三明模式“岂不是在让医保更多地好为政府公立医院的壮大发展、提高医生的工作积极性来发挥作用么？如若承认”三明模式“的正确可行，那么，医改方向及目的的设计是不是应尽快重新修订呢？.

& f& {, I2 [8 B! \% h6 P    众所周知，病人对医疗的希望是诊断清，治疗好，前者看医生的专业技能水平，而后者很大程度上取决于药品的性能与合理使用，大医院专家一般是先考虑药品的性能作用，再考虑药品的价格；然而，如果医院为了绩效考核及政府补贴而狠压药占比，政府财政大量资金通过医保大比例走进医疗机构，使其有足够的市场竞争实力与医药竞争或抬高市场垄断位置，势必要给医药的研发、仿制、生产制造到流通销售带来巨大的压力与困境。

    当然，医药的流通销售也的确存在一些伤及医院、医保及病人的不良之行，如价格虚高、换名涨价、”红包“及贿赂等，但这可以出台制定并严格监管严厉打击治理，同时从支持研发、降低成本、缩减流通等方面给予大力支持，以此力达”三医“联动，让医药能够为医疗、医保提供高性能的、价格合理的药品，而现实中，正如三明这样，医药竟成了医院、医保的”绊脚石“及”肉中刺“,而因此遭受整治！
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2 L) R8 p) o! ?3 d  b$ `    笔者读了几家媒体的三明医改报道，忽地对医改有了这样一个比喻（当然是现在的医改设计引发），”看病贵“是医改战场上的敌人，医院医疗是士兵，医保是后勤供给，医药是供给中的弹药；要消灭敌人，士兵需要有精密的武器和熟练的操作技能，最为关键的是还要有充足的、杀伤力大的弹药，这正如医改中需要医院有较高的软硬件及一定诊断水平能力的医生，也需要足够的、高性能的药品；在医改中，医保必须用科学合理的措施来保证或高比例支持医院医疗及药品的供给和发展需要，这样才可以尽可能在短时间内诊断清、治疗好病人的疾病，消灭”看病贵“;然而，如果财政医保的支持仅是高比例倾斜医院医疗服务而不顾及医药，使医药成为独立的运营体而备受医疗医保的”挑刺“,必须符合他们的要求，而不是”三医“的有机联动，这就像战场上的后勤保障只给士兵武器吃穿而不供给弹药，那么，这样的士兵能打胜仗吗？

    也许有人士会担忧”三明模式“的推广会给医药产业带来灾害，病人得不到医保的高比例实惠。这恰恰与媒体报道的结束语有吻合——

    ”然而，并不是所有人都会为这样的“回归”叫好，比如药商。一些人选择了离开三明。“很简单，三明医改让他们没钱赚了。”还有一些人则选择了另外一种方式：断货。
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7 ^7 g0 d' q9 u5 C- {- ~    ‘自医改后，我们医院有7个品规的药长期缺货。’三明市第一医院党委书记周章彦告诉记者。不光三明市第一医院，泰宁县医院2014年前5个月连续3次采购药品中，有57种（次）缺货，其中10个品种连续3次缺货。

    2014年8月，国家卫计委卫生发展研究中心调研组蹲点三明，实地调研三明医改。据调研组组长应亚珍分析：三明公立医院改革首先触动了医药流通领域的既得利益，动了一些企业、一些人的‘奶酪’，他们不仅痛惜在三明地区的利益损失，更担心这一做法一旦推广到全国，必将带来巨大的利益损失。
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' f+ W. ~0 s. ^3 N/ {) ~+ a    医改这道难题，在三明实现了‘破冰’，但利益博弈并未结束、深化改革仍在路上。“
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# w2 ]* |% g# _! x) R, c, t7 r# W+ ^    ”三明模式“适合在全国推广，看来目前还不能定论！
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