椎板开窗潜挖式椎管扩大治疗腰椎管狭窄症

wanda

【摘要】  目的 探讨小切口椎板间开窗潜挖式扩大术治疗腰椎管狭窄症的临床应用效果。方法 自1999～2005年采用小切口椎板间开窗潜挖式扩大治疗腰椎管狭窄症65 例，分析其疗效。结果 随访65 例，随访时间1～5年，优良率达89％。结论 潜挖式扩大椎管容积达到了减压目的，不破坏脊柱稳定性，可避免医源性椎管狭窄及脊柱滑脱发生，小切口腰背肌有限剥离、牵拉，可防止肌肉失神经性萎缩，值得临床推广和引用。

【关键词】  椎板 开窗 潜挖 扩大 椎管狭窄症

    腰椎管狭窄症是脊柱退行性疾患中的常见病，是导致慢性腰腿疼痛的病症之一。随着基础医学和影像技术的发展，其确诊率明显增高，经保守治疗无效后常需手术治疗，自1999～2005年我们采用小切口椎板间开窗潜挖式微创技术治疗腰椎管狭窄症65 例，疗效满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组选择不伴腰椎不稳及滑脱的患者共65 例，其中男45 例，女20 例；年龄52～79 岁，平均65 岁。临床表现：慢性腰痛，臀部及双下肢沉重麻木，间歇性跛行，步行小于150 m，腰椎活动受限，病变节段椎旁有压痛。病程最长12年，最短6个月，平均3年6个月。

　　1.2  影像学检查

　　均摄腰椎正侧位，过伸过屈侧位X线平片，以评价腰椎的结构和稳定性。显示：生理屈度变直或有侧弯畸形，椎间隙狭窄，椎体骨质增生。腰椎CT显示：常规平扫下三位椎体及间隙可见黄韧带肥厚、钙化或骨化，硬膜外脂肪间隙减小或消失，椎小关节增生、内聚，椎管管径减小，硬膜囊明显受压，38 例合并有椎间盘突出或嵴状膨出。狭窄部位：L4～5单节段30 例，L3～4、L4～5两节段18 例，L4～5、L5S1两节段10 例，L5S1单节段7 例；单侧狭窄21 例，双侧狭窄44 例。

　　2  手术方法和结果

　　2.1  手术方法

　　硬膜外麻醉，患者俯卧位于手术台，胸部及髂棘处垫枕，悬空腹部，消毒铺巾后，根据术前CT片及X线片显示的病变间隙，按髂棘连线对应的棘突位置确定手术切口，标记出切口线，皮下及椎旁肌肉注射1/100 000付肾止血盐水，后正中切口长4～5 cm，单侧狭窄剥离一侧椎旁肌，双侧狭窄剥离两侧椎旁肌，注意紧贴棘突从肌肉外侧剥离，范围不要太靠外。椎板拉钩牵开伤口，显露椎板间隙及小关节突后，用手指触摸骶骨斜坡，可进一步确定病变间隙，基本不用C型臂X线机定位。清理干净椎板表面软组织，切除浅层黄韧带，用窄锐骨刀及斜面椎板钳，在上位椎板下缘和下位椎板上缘及关节突内缘开窗约1.2 cm×1.5 cm大小，再剥离深层黄韧带并切除，显露硬膜囊后用神经剥离子剥离侧方粘连，切除残存黄韧带，显露神经根并保护。锐骨刀斜面板钳配合潜行切除增生内缘的骨质，充分扩大椎管容积，原则上不伤及小关节面。常规探查神经根管，如有狭窄一并扩大，穹隆部增厚椎板亦只潜挖内板扩大，对合并椎间盘突出者或嵴状膨出者行髓核摘除，两侧或两个间隙病变者同法处理。伤口常规放置橡胶管引流，另戳口引出、固定。术后卧硬板床，使用脱水剂、激素3～5 d。术后7～10 d视情况行腰背肌功能锻炼带腰围离床活动。

　　2.2  结果

　　本组65 例，随访时间1～5年，平均1年9个月。参照Naka分级法，优：恢复工作或其他日常活动无症状41 例(63％)；良：恢复工作或其他日常活动，但劳累后出现腰部疼痛不适，休息后缓解17 例(26％)；可：遗留腰痛或下肢力弱、不适等症状，减少工作或其他活动7 例(11％)；差：不能工作或从事日常生活的活动，劳动能力丧失0 例。优良率89％，本组无住院和手术后短时间死亡病例。随访期死亡5 例(脑出血2 例，心肌梗死2 例，其他病1 例)，但手术评价均为优良。

　　3  讨 论

    脊柱生物力学理论强调减压时维持脊柱的稳定性，彻底减压，恢复椎管容积是手术的主要目的［1］。脊柱后部结构对于维持脊柱的稳定性起着十分重要的作用。Asano［2］的研究表明，脊柱后部结构要承受20％～30％的压力、21％～26％的张力和42％～45％的旋转力。故脊柱后部结构一旦被破坏，可导致FBSS。Johnsson［3］报道用全椎板切除术治疗腰椎管狭窄症，术后发生腰椎滑脱占20％，而退行性滑脱伴椎管狭窄者术后发生腰椎滑脱加重者高达65％，并认为椎板切除的范围越大，术后腰椎滑脱的发生率越高。国内李超［4］采用同样的方法，优良率高达91.8％。本文的手术研究结果与之相近。我们的经验是充分认识影响脊柱稳定性的各种因素，尽量保留脊柱后部结构不受破坏，采用开窗潜挖式扩大椎管容积，达到了减压目的，基本不破坏脊柱稳定性，可避免医源性椎管狭窄及脊柱滑脱发生。软组织小切口肌肉有限剥离、牵拉有利于术后腰背肌功能恢复及防止肌肉失神经性萎缩。

    手术应注意的几个问题：首先，必须严格掌握适应证，对已伴有腰椎不稳或滑脱者在减压的同时应选择固定及植骨融合。减压必须彻底，不可为了保持脊柱稳定性而强调少切椎板，致使减压不彻底。减压是否彻底是影响术后疗效的主要因素，作者主张椎板下潜挖切除椎板内板，以彻底减压。Cuigui等［5］认为，手术失败病例中56％是因为减压不充分造成的。但椎板切除过多破坏了椎小关节，会对脊柱稳定性造成影响，当关节骨折甚至切除时张伯勋［6］认为应重建脊柱稳定性。有研究表明，关节突切除可使旋转活动增加10％～15％，屈曲活动增加48％。单侧关节突切除，几乎使整个轴向载荷移向椎间盘并使旋转活动增加49％；双侧关节突切除使旋转活动增加200％，屈曲活动增加63％，后伸增加77％。腰椎管狭窄症均为中老年患者，应注意基础病的治疗，如糖尿病、骨关节炎、骨质疏松症等均可影响手术效果［7］，应积极给予治疗。注意并发症的防治，术中硬膜囊撕裂、神经根损伤概率高于普通腰椎手术，这与椎管狭窄时硬膜、神经根粘连有关，作者强调边分离边减压，切忌操之过急、术后患者还要积极预防肺部和泌尿系感染、心脑并发症及下肢深静脉血栓形成等。

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