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[学术前沿] 干货:眼科手术麻醉技巧

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发表于 2019-1-6 22:05:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
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导读:眼科手术范围虽然比较局限,但手术操作精细,眼眶区血管神经丰富,眼球又是一个感觉十分灵敏的器官,所以眼科手术的麻醉不仅要求保持充分安静合作、镇痛完善,更要注意维护眼内压稳定和防止眼球操作时引起的眼心反射。


眼科手术范围虽然比较局限,但手术操作精细,眼眶区血管神经丰富,眼球又是一个感觉十分灵敏的器官,所以眼科手术的麻醉不仅要求保持充分安静合作、镇痛完善,更要注意维护眼内压稳定和防止眼球操作时引起的眼心反射。而眼科麻醉主要是老人和小儿较多,老人和小儿麻醉是我们麻醉工作中比较棘手的。

为减轻这种负担和提高手术麻醉的安全性,在手术麻醉前对全身情况重要器官生理功能做出充分估计,评定病人接受麻醉和手术的耐受力,应做好防治措施,选用适当的麻醉方法及药物签署麻醉同意书及术后去痛方式,是麻醉质量控制的重要保证。亦是麻醉医师临床业务工作的主要方面。

术前访视和检查


1、复习病历
2、全身状况
3、精神状况
4、器官功能
5、手术情况
6、体格复查

1、复习病历:
①个人史:有无饮酒、吸烟嗜好,能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动,有无吸服麻醉毒品成瘾史及用安定药等。
②过去史:了解以往疾病史,特别注意与麻醉有关的疾病,如抽搐、癫痫、高血压、心脏病,脑血管意外、心肌梗塞、肺结核、哮喘、支气管、肝炎、肾病等。
③以往手术麻醉:做过哪些手术,用过哪种麻醉方法,术中术后恢复情况,有无过敏史等
④治疗用药:如降压药、利尿药、抗生素、降血糖药、抗癌药、镇静安定等,有无特殊反应。

2、全身状况:
观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖。

3、精神状况:
看病人是否紧张和焦虑、合作程度。

4、器官功能:
全面了解心、肺、肾、肝、脑等生理器官的功能状况,注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。

5、手术情况:
麻醉医师应与手术医师交谈,了解手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围。手术难度大小,时间长短等。

6、体格检查:
①呼吸系统,有无呼吸不畅,胸廓异常活动和畸形。②心血管系统:检查血压、脉搏,心脏听诊有无杂音,有无冠心病等。③脊椎:有无脊椎情况和脊髓功能畸形病变,穿刺点邻近组织有无感染。④体表血管:颈外静脉塌陷表示血容量不足,怒张表示心功能不全或输液过量

除以上外,眼科病人还应注意以下几条
1、眼疾病人因视力障碍或已失明,术前紧张多虑,术中不易安静合作。应做好术前访视工作,适当解释,消除顾虑,取得信任。
2、有些眼疾病人实质上是全身疾病在眼部的一种表现,如半胱氨酸尿综合症,重症肌无力,甲亢、糖尿病和高血压等疾病,都可能并存眼部病变,而需要手术治疗。
3、老年人和小儿在眼科手术中占相当大的比例,老年人不易并存动脉硬化性心脏病、高血压,糖尿病和慢性呼吸系统疾病,小儿则可能并存先天性疾病,不能语言沟通。

术前准备

1、慢性呼吸系统病人,应禁烟及使用抗生素,支气管解痉药和祛痰药等治疗
2、高血压病人术前要适当控制血压,冠心病人要改善心肌缺血、治疗心律失常和心力衰竭。糖尿病人的病情要得到控制,并纠正水电解质和酸碱失衡。
3、术前应洋地黄、利尿药、B-受体阻滞药、硝酸甘油、胰岛素、降血糖药和激素等治疗用药的情况复查。估计这些药与麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用已及可能出现的不良反应
4、选用全麻病人应对气道情况进行评估、气道解剖有无畸形(喉头过高、口腔、面部外伤、烧伤、颈椎活动障碍、颈颌关节强直、过度肥胖、有无假牙等)根据病人病情选择麻醉方法及插管准备。同时交待术前禁食禁饮得重要意义,争取合作。
成人8小时但一般4—6小时,小儿8小时,但乳婴儿4小时可喂一次性奶水。

麻醉前用药

目的:为减轻病人焦虑和手术中保持安静,抑制泪腺和呼吸道分泌,避免恶心呕吐,以及保持眼内压稳定,减少全麻药需要量,预防局麻药中毒效能。

1、抗胆碱药:
(1)阿托品:抑制腺体分泌物作用,解除平滑肌和血管壁张力松弛支气管平滑肌等多方面作用,预防呕吐、抗心律失常,抗休克,解救有机磷农药中毒。
禁用:糖尿病合并青光眼、高热、甲亢等。
(2)东茛菪碱:抑制腺体分泌作用,单抑制眼心反射作用,不如阿托品,对心率增快影响最小。

2、镇静催眠药:
(1)苯巴比妥:镇静和催眠,预防局麻药中毒效能
(2)安定:抗焦虑,镇静,遗忘和中枢性肌松鹤抗惊厥作用,常用麻醉用药,以产生镇静和消除焦虑,产生肌肉松弛,预防局麻药中毒,控制肌痉挛和抽搐

3、镇痛药:
(1)吗啡:镇痛,消除伴随疼痛的焦虑、紧张情绪反应,强力抑制代谢和显著改变精神状态等功效,但成瘾易恶心呕吐,引发喉痉挛,诱发哮喘。
禁用:支气管哮喘,上呼吸道梗阻、颅内占位病变或颅脑外伤,严重肝功能障碍,分娩产妇和1岁婴儿等,现暂不做常规用药。
杜冷丁(哌替啶):镇痛、恶心呕吐、眩晕比吗啡轻,有抗组胺作用,可解除支气管痉挛。
3、芬太尼:镇痛力强,比吗啡强100—180倍,比杜冷丁强550—1000倍,但也有抑制呼吸的作用,使心动过缓,单次注射作用持续时间较短,临床上很少单纯应用此药,作为辅助性镇痛药或是作为全凭静脉全麻的主药。

麻醉前用药

麻醉选择:麻醉的选择首先强调安全,选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法,要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重,亦需防止片面满足手术要求而忽视加重病人负担的倾向。

1、常用麻醉方法:临床常用局部麻醉和全身麻醉。
眼科病人一般外眼手术和简单的内眼手术,眼睑成形术、晶体摘除、周围虹膜切除、巩膜烧漏等,可在局麻浸润和球后神经阻滞下完成,适用于老年人和危重病人,小儿不贸然选用。
常用的局麻药:普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、地卡因等。

2、全麻适应眼科显微镜手术及复杂的内眼手术,如巨大的多个视网膜裂孔视网膜脱离修补,玻璃体切开或关闭,角膜移植和复杂眼外伤、不合作小儿语言障碍和精神病人等。
常用麻醉药:氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼、咪唑安定、维库溴铵、阿曲库铵等药品。

几种眼科手术的麻醉要点

1、斜视
(1)对眼肌牵拉或对眼球压迫,应注意预防和监测
(2)全麻时最好不用琥珀胆碱(可引起眼外肌纤维持续的强直收缩)影响斜视矫正的正确性,另外斜视可能是全身肌病在眼部一种局部表现,注意体温监测,应警惕恶性高热的可能。

2、眼外伤
程度轻重不等,重点控制眼内压和防止急症饱胃病人发生呕吐和误吸,需做全麻时,应上胃管。

3、青光眼
控制眼内压,眼内压升高可引起视网膜血管血栓形成和影响视力,使病情加重、甚至失明。

4、眼球内手术
开放性眼球内手术时,病人应绝对制动,术中不咳嗽、恶心或呕吐、这样才能保证手术效果,防止眼内容物外溢,合作的病人选用局麻,不合作的病人应作全麻



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