内科学-第三单元 消化系统 10

xinglili

　　细目七　上消化道出血

　　一、概念
　　上消化道大出血系指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20%以上者。如有呕血、黑便而无周围循环衰竭者称为显性失血；仅表现为大便隐血试验阳性，而无其他表现者，称为隐性出血。上消化道大出血是临床常见急症，目前的死亡率与病因误诊率仍较高，分别为10%与20%以上，应引起重视。

　　二、病因
　　1.上胃肠道疾病
　　（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤、食管异物等。
　　（2）胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后病变、其他病变，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭转、胃十二指肠憩室炎等。其中胃、十二指肠溃疡为本病最常见的病因。
　　（3）空肠疾病 空肠克隆病、胃肠吻合术后溃疡。
　　2.门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂
　　（1）肝硬化 结节性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化等。
　　（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。
　　（3）肝静脉阻塞 肝静脉阻塞综合征。
　　3.上胃肠道邻近器官或组织疾病
　　（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。
　　（2）胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。
　　（3）动脉瘤破人食管、胃、十二指肠 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。
　　（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管
　　4.全身性疾病
　　（1）血液病 如血友病、白血病、再障、血小板减少性紫癜。
　　（2）急性感染 如败血症、流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病等。
　　（3）尿毒症
　　（4）应激性溃疡 败血症、创伤、烧伤或大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激状态。
　　（5）血管疾病 食管静脉曲张破裂出血、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管发育不良等。
　　（6）结缔组织疾病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

　　三、临床表现
　　上消化道大出血的临床表现取决予出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者年龄、心肾功能等情况。
　　1.呕血与黑便　为上消化道大出血的特征性表现。一般情况下幽门以上出血者以呕血为主，幽门以下出血可只表现为黑便。呕血可伴黑便，而黑便不一定有呕血。呕血为鲜红色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃内停留时间短；咖啡色样表明出血量少而速度慢，血液在胃内停留时间长，为血液经胃酸作用变成酸性血红蛋白所致。大便的色泽也取决于血液在胃肠道内停留时间的长短。柏油样糊状便常表明十二指肠部位的出血。如出亦量大而速度快，粪便往往呈紫红色。空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。
　　2.失血性周围循环衰竭　失血量大于1000ml且失血速度快时，可致急性周围循环衰竭。失血量过大、出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，近而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积。造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大虽体液淤积于腹腔内脏与周围组织，使有效血容最锐减，严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆体克，导致死亡。
　　在出血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥，皮肤灰白或湿冷，按压甲床呈苍白且不易恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；疲乏无力，进一步出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢支等，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危险因素。
　　3.氮质血症　可分为以下3种：，
　　（1）肠源性氮质血症　指在大量上消化道出血后，数小时内大量血液蛋白的分解产物多在肠道被吸收，以致血中氮质升高。大多在出血后数小时尿素氮开始上升，24～48小时达高峰。
　　（2）肾前性氮质血症　是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、体克后，血中尿素氮可迅速降至正常。
　　（3）肾性氮质血症　是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或因失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。
　　4.发热　大量出血后，多数病人在24小时内出现低热。发热的原因可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。分析发热原因时要考虑寻找其他因素，如肺炎等。
　　5.对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响　消化性溃疡患者出血后疼痛往往减轻或消失。
　　在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基础上并发大出血，使肠道内积血，血红蛋白代谢产生氨、胺类.加上贫血和缺氧，加重肝细胞损害，从而可诱发或加重肝功能衰竭。

　　四、诊断
　　（一）上消化道大出血的早期识别
　　1.上消化道大出血引起的急性周围循环衰竭的征象先于呕血、黑便，所以必须与其他原因引起的休克鉴别。需要时可进行上消化道内镜和直肠检查，借以发现未呕出或便出的血液。
　　2.需与鼻出血、拔牙或扁桃体切除咽下的血液鉴别；也需与肺结核等咯血鉴别。
　　3.与其他原因所致黑便（如药物）鉴别。
　　（二）出血量的估计
　　上消化道出血量达到每天超过10ml时，隐血试验阳性；50～lOOml以上，可表现黑便；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。出血量达到1000ml可出现循环衰竭。根据是否出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴、心动过速，其次是血压下降，面红细胞总数和血红蛋白下降较迟，所以不能只根据血压及血象判断病情。
　　成人大出血征象：患者须卧床才不头晕，心率>120次／分，收缩压<80mmHg或较基础血压降低25%以上，血红蛋白<70g／L。
　　（三）出血持续或停止判断
　　一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此，不能仅从有无黑便来判断出血是否停止。有下列迹象者，有继续出血或再出血，须及时处理：①反复呕血，或黑便次数增多；②周围循环衰竭的表现经治疗未明显改善，或暂好转又有波动，中心静脉压不稳定；③RBC、Hb、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下血BUN持续或再次升高。
　　（四）病因诊断
　　出血的病因诊断除根据过去史、症状与体征外，还应靠特殊检查来确定其病因及部位。
　　1.胃镜检查　胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，可以直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部，判断出血部位、病因及出血量，还可获得活组织检查和细胞检查标本，提高诊断的准确度，主张在出血后24小时内进行紧急胃镜检查。一般认为，患者收缩压>90mmHg，心率<110次／分，血红蛋白浓度>70g／L时，进行内镜检查较为安全。
　　2.选择性腹腔动脉造影　选择性腹腔动脉造影是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。
　　3.X线钡餐检查　主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，或对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。

　　五、治疗
　　（一）一般治疗
　　患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食。烦躁不安者可给予适量镇静剂。加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时进行心电监护。
　　（二）补充血容量
　　尽快建立有效的静脉输液通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml.，以免抑制网状内皮系统，加重出血的倾向。
　　改善急性失血周围循环衰竭的关健是输足量全血，下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压<90mmHg（或较基础压下降25%）；③血红蛋白<70g／L，或血细胞比容<25%。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。
　　（三）止血措施
　　1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
　　（1）药物止血　食管胃底静脉曲张破裂时，选用血管加压素静脉注射，通过收缩内脏血管，减少内脏血流，从而降低门静脉压。常用垂体后叶素10～20U静脉注射，然后0.2～0.4U／min持续静脉滴注；止血后逐渐减量至0.1U／min，维持12～l4小时。主要不良反应有心绞痛、血压升高、心肌缺血，甚至心肌梗死。
　　近年来常用生长抑素l4肽（stilammin，施他宁）、8肽生长抑索同类物奥曲肽（octreotide）治疗食管、胃底静脉曲张出血，因可以明显减少内脏（肝、肠）器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化。施他宁，首次剂量给予250μg静脉注射，继以250μg／h速度静脉注射，持续24～48小时。奥曲肽，首次100～200μg静脉滴注，继以25～50μg／h速度静脉滴注，连续36～48小时。
　　为防止食管曲张静脉出血停止后再次出血，需加用预防食管曲张静脉出血药物如心痛定、硝酸甘油等。
　　（2）气囊压迫止血　经鼻腔或口插入三腔双囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，再先后注入胃和食管气体，压迫胃底食管曲张静脉。此法止血效果肯定，适用于药物治疗失败或无手术指征者，但患者痛苦大，并发症较多。并发症有；①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎；④气囊漏气使止血失败。
　　（3）内镜治疗　①硬化栓塞疗法（EVS）是当前控制食管静脉曲张破裂出血的首选方法，成功率超过90%，但要严格掌握适应证及禁忌证。常用的硬化剂有乙氧硬化酶（As）、乙醇胺油酸酯（EO）、十四羟基硫酸钠（TSS）、纯乙醇、甘油酸钠等。②食管静脉曲张套扎术（EVL）是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
　　（4）经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术（TIPS）　是在B超或CT的监视下的介入治疗技术。近年来国内外已逐步开展此项技术，但费用昂贵，尚难以普及。
　　（5）手术治疗　在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。
　　2.非静脉曲张破裂大出血的止血措施　最常见于消化性溃疡。
　　（1）提高胃内pH的措施 主要是静脉内使用抑制胃酸分泌的药物。目前常用的有H2受体拮抗剂，如西咪替丁0.2～0.4g，每6小时1次，静脉注射；或雷尼替丁100mg，每天2次，静脉注射；或法莫替丁20mg，每天2次，静脉注射。作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，每次40mg，每12小时1次，可静脉推注或静脉滴注。
　　（2）局部止血措施　①冰盐水洗胃，通过胃管用4℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。②胃内注入去甲肾上腺素溶液。在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水溶液，停留30分钟后抽出，每1～2小时重复1次，可使出血的小动脉强烈收缩而止血，但对老人不利。
　　（3）内镜下止血　在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1：10000肾上腺索溶液或凝血酶溶液等；也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。
　　（4）手术治疗　经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，指征是：①年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；②严重出血经内科积极治疗后仍不止血；③近期曾有多次反复出血；④合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。
　　【习题】
　　上消化道出血量是多少是可以出现循环衰竭
　　A.50ml
　　B.100ml
　　C.500ml
　　D.1000ml
　　E.200ml　　
       

       


『正确答案』D

骁明龙

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淼民军

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