内科学-第三单元 消化系统 4

xinglili

　　细目三：胃癌
　　胃癌是指发生于胃黏膜的最常见的恶性肿瘤，属消化道癌肿的第一位。在消化系统恶性肿瘤的死亡病例中，约有半数死于胃癌。任何年龄均可发病，以50～60岁最多，男女发病之比为2.3～3.6：1。

　　一、病因
　　目前胃癌的病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：
　　1.幽门螺杆菌感染　近年来流行病学研究表明，Hp感染与胃癌的发生有一定关系：①Hp高感染地区、高感染人群，大多是胃癌的高发地区和高发人群。②WH0已将Hp列为致癌源。Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性离于阴性人群。③Hp直接诱发蒙古沙鼠胃癌获得成功。Hp具有粘附性，其分泌的毒素有致病性，导致胃黏膜病变，由浅表炎症发展为萎缩、肠化与不典型增生等，在此基础上易发生癌变。Hp胃炎发生萎缩和肠化后，胃酸分泌减少，pH值增高，有利于细菌在胃内生长。并促进N-亚硝基化合物合成；Hp本身也是硝酸盐还原菌，具有催化亚硝化作用而致癌。
　　2.饮食因素　食物、饮水、食品加工、贮存或烹饪方法，均对胃癌的发生有影响。如食用滑石粉处理过的大米，发霉食品，油炸食品，烟熏、腌制鱼肉，腐烂鱼类及咸菜，过多摄入食盐，以及缺乏新鲜蔬菜及水果的人群，胃癌发病率较高。而多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低发生胃癌的危险性。
　　3.环境因素　环境因素与胃癌的发生有密切关系。一般认为，高纬度、高泥炭土壤、石棉地区及寒冷潮湿地区居民发病率较高，这可能与水土中含硒、镍、钴、铜过高，含硝酸盐过多，或者微量元素比例失调，或化学污染等有关。
　　4.遗传因素　不同家族，其胃癌发病率有明显差异，因胃癌有明显的家族聚集倾向，可能为致癌物质对遗传易感者更易致癌。此外，不同血型、不同人种，其胃癌发病率亦有差异，如血型为A型者比0型者发病率高，美国的黑人比白人发病率高，均提示有遗传因素存在。
　　5.癌前期　变化癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的变化，包括癌前期病变与癌前期状态。前者为病理组织学改变，它较正常组织更易转变为癌组织，是病理学概念；后者是指较易恶变的全身或者局部的疾病和状态，为临床概念。根据长期观察，胃癌的癌前状态有以下几种疾病：①慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及中度以上不典型增生；②广基腺瘤型息肉>2cm者；③胃溃疡直径>2.5cm者；④毕Ⅱ式胃切除术后并发胆汁反流性残胃炎；⑤恶性贫血伴有显著胃腺体萎缩者；⑥巨大胃黏膜皱襞。

　　二、病理
　　1.部位　胃癌可发生于胃的任何部位，但最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体及胃底。
　　2.形态分型　根据病变形态可分为两型：①早期胃癌：是指病变局限于黏膜及黏膜下层，可分为隆起型（息肉型）、平坦型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）。其中直径在5～10mm者称小胃癌，直径<5mm者称微小胃癌。②中晚期胃癌：也称进展型胃癌，癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移，可分为蕈伞型（或息肉样型）、溃疡型、浸润型（又分为两种，一种是局限浸润型，多局限于胃窦，又称硬癌；另一种是弥漫浸润型，范围广，又称皮革胃）、混合型、多发癌（癌组织呈多灶性，互不相连）。
　　3.组织分型　根据组织结构可分为4型：①腺癌；②未分化腺癌；③黏液癌，即印戒细胞癌；④特殊类型癌，包括腺鳞癌、鳞状细胞癌等。
　　4.转移途径
　　（1）直接蔓延　癌细胞直接蔓延至相邻器官，如食管、肝、脾、胰、结肠。
　　（2）淋巴转移　癌细胞通过淋巴管转移至胃旁及远处淋巴结，是最早且最常见的转移方式。
　　（3）血行转移　癌细胞通过血液循环转移至肝、肺、腹膜、脑、骨髓等。
　　（4）种植转移　癌细胞侵入浆膜后脱落到腹腔内，种植于腹腔、盆腔。女性卵巢受癌细胞植入呈实体性黏液癌，称为Krukenberg肿瘤。

　　三、临床表现
　　（一）症状
　　胃癌的症状取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有否转移。早期可无或仅有轻微消化不良症状，易被疏忽，待出现明显症状时多已进入晚期。
　　1.上腹疼痛　上腹疼痛是最常见症状。早期仅为上腹部不适、饱胀、沉重或隐痛，餐后为甚，经治疗可缓解，常放认为消化不良或胃炎，造成延误。部分患者有明显的上腹痛，进展期胃癌的腹痛可呈持续性，且不能被抑酸剂所缓解。
　　2.食欲减退　可为首发症状。不少患者因餐后饱胀而自动限制饮食，胃癌晚期常厌肉食及腥味食物。
　　3.恶心呕吐　胃窦癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为黏液及宿食，有腐臭味。贲门癌可有吞咽困难或食物反流。
　　4.呕血、黑便　部分患者早期发生少量持续隐血，中晚期胃癌隐血更常见，当癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便。
　　5.全身症状　患者可出现低热、疲乏无力、体重减轻、贫血、毛发脱落等。
　　（二）体征
　　早期可无任何体征，但上腹部深压痛不伴肌紧张可能是唯一值得注意的体征。一般到中晚期才有明显体征。
　　1.腹部肿块　腹部肿块是胃癌的主要体征，多在上腹部偏右可触及坚实而可移动的结节状肿块，并有压痛，贲门部肿块不易触到。如果肿瘤转移及肝、卵巢等，可在相应部位触及肿块。
　　2.淋巴结肿大　胃癌最易向淋巴转移，故在左锁骨上可触到肿大的淋巴结。
　　3.腹水　当癌细胞侵犯肝、门静脉及腹膜，可发生血性腹水。
　　4.伴癌综合征　可出现反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病、皮肌炎等，并有相应的体征。有时也可在胃癌察觉之前出现。

　　四、实验室及其他检查
　　1.血液检查　呈低色素性贫血，血沉增快，血清癌胚抗原（CEA）阳性。
　　2.粪便隐血试验　常持续阳性。因其检测方便，可将此作为胃癌筛选的首选方法。
　　3.X线钡餐检查　采用气钡双重造影或多角度摄影能提高阳性率。X线征象有充盈缺损、癌性龛形、皮革胃及胃潴留等表现。但对早期胃癌诊断率低，癌瘤直径<1cm的小胃癌难以发现，胃底癌也易漏诊。
　　4.胃镜检查　胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段，常与X线检查互补，可直接进行观察、摄影，并能在直视下冲洗、尼龙刷摩擦或活检，进行细胞学检查，可明显提高早期胃癌的诊断率。
　　5.超声内镜检查　超声内镜具有超声波与内镜的双重功能，可显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构，因而能清晰地观察到肿瘤浸润范围与深度，还可发现腔外生长的肿瘤，了解有无周围转移。

　　五、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　主要依赖X线钡餐检查和内镜加活组织检查。为提高诊断率，凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹部不适、食欲不振、体重明显减轻者，应警惕胃癌的可能性；尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行检查，以便早期发现。
　　（二）鉴别诊断
　　1.胃溃疡　详见“消化性溃疡”。
　　2.胃内其他恶性肿瘤　胃原发性淋巴瘤症状类似胃癌，X线及胃镜检查可见胃黏膜皱襞粗大、僵硬，单发或多发性结节，但胃蠕动存在。胃平滑肌肉瘤X线检查可见边缘整齐的圆形充盈缺损，如病变发生溃疡则中央可见典型的“脐样溃疡龛形”。胃镜活组织病理检查可明确诊断。
　　3.慢性萎缩性胃炎　患者有上腹部胀闷不适、恶心、食欲不振等消化不良症状，但腹部无肿块，无淋巴结肿大，大便隐血试验阴性，X线及胃镜检查易于鉴别。
　　4.胃邻近恶性肿瘤　原发性肝癌的肝脏呈进行性肿大及疼痛，但肿块浅表明显，较胃癌容易触到。胰腺癌进展快，黄疸逐渐加深，出现Courvoisier征阳性。食管癌呈进行性吞咽困难。以上均可通过X线、胃镜、B超及其他特殊检查与胃癌鉴别。

　　六、治疗
　　胃癌的治疗原则是早期选择手术治疗，中晚期采用综合疗法，并针对肿瘤的不同情况拟订不同的治疗方案。
　　1.手术治疗　手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段。除不能耐受手术或远处转移外，皆应手术并力争根治。
　　2.内镜下治疗　此法具有直接、有效、不良反应小等优点。进展期胃癌在全身化疗的基础上，加上局部化疗、微波、激光等方法，可以杀灭癌细胞，延长生存期限。对早期胃癌虽不如手术可靠，但对有多种并发症、不能耐受手术者，采用内镜下治疗也可达到治疗目的。
　　3.化学治疗　化学治疗是手术切除前或根治术后的辅助治疗，或作为不能手术的姑息治疗，可选择单一药物或联合用药。单一药物效果差，联合用药则效佳。常用治疗药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、阿糖胞曹（Ara-C）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、顺氯氨铂（DDP）、足叶乙苷（VP-16）、羟喜树碱等。
　　联合治疗方案有：MF（MMC+5-FU）、FAM（5-FU+Ara-C+MMc）、EAP（VP-16+ADM+DDP）等，其中以EAP方案较常用。其使用方法是第1、7天分别给予ADM 20mg／mg，第2、8天分别给予DDP 40mg／mg，第4、5、6天分别给予VP-16 120mg／mg，上述治疗每4周重复1次。
　　4.免疫疗法　可用免疫增强剂，如转移因子、白细胞介素－2、胸腺素、左旋嘧啶，提高患者的免疫力，但效果不肯定。
　　上述各种治疗方法综合应用可提高疗效。如化疗辅助手术、放疗辅助手术、化疗加放疗等。
　　【习题】
　　1.患者，男，45岁。近日发现大便色黑，伴不规则的腹痛。检查：左锁骨上窝触及l个1 cm×
　　1.2 cm大小淋巴结，质硬，大便隐血试验（+++）。应首先考虑的是
　　A.消化性溃疡病
　　B.胆道感染合并出血
　　C.胃癌
　　D.血小板减少性紫癜　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　2.患者，男，48岁。近1个月来，因上腹部不适，食欲减退，体重减轻而疑诊为胃癌。为确诊，首选的检查方法是
　　A.癌胚抗原测定
　　B.大便隐血试验
　　C.胃液分析
　　D.X线钡餐检查
　　E.胃镜检查　　
       

       


『正确答案』E

杨红盛

嘿嘿  

吴永健

自己知道了  

im0626

哈哈，看的人少，回一下  

真瀚明晗

应该加分  

Edkrafker

呵呵，找个机会...  

zbss3128

厉害！强~~~~没的说了！