内科学-第一单元 呼吸系统疾病(7)

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四、治疗
　　（一）消除病因
　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。 （二）控制急性发作
　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。一般可单用或联用下列药物。
　　1.β2肾上腺素受体激动剂　简称β2受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。常用制剂有：①短效－速效β2受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次吸入1～2喷，适用于控制哮喘急性发作。②短效－迟效β2受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林片剂，每次1～2片，每天3次口服，适用于治疗日间哮喘。控释剂作用时间较长已有逐渐取代片剂的趋势，班布特罗为新型前体药，近来使用也逐渐增多。③长效－迟效β2受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于防治夜间哮喘。④长效－速效β2受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间哮喘，也适用于控制哮喘急性发作。
　　2.茶碱（黄嘌呤）类药物　临床常用茶碱缓释片或控释片，每次1片，每天1－2次。由于其半衰期长，服药次数少，患者的依从性好，同时血药浓度稳定，既可保证疗效，又可避免不良反应，适合夜间哮喘的治疗。应当注意，氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0.5mg／kg，注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。
　　3.抗胆碱药物　不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。青光眼、前列腺肥大患者和妊娠3个月的妇女慎用。常用制剂包括阿托品、东莨菪碱、654—2和演化异丙托品等。其中溴化异丙托品气雾剂作用较强而不良反应较小，用法为每次吸入3～4喷，每天3～4次。该类尤其适合有吸烟史的老年患者。抗胆碱药物与β受体激动剂联合使用具有协同效应。
　　4.糖皮质激素　糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用药物有二丙酸倍氯米松（BDP）吸入剂、布地奈德（BUD）吸入剂、丙酸氟替卡松（FP）吸入剂等。BDP气雾剂一般用量为每次100～200μg，每天3～4次；BUD一般用量为每次200μg，每天2次。主要副作用有咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染等局部不良反应。吸入型糖皮质激素一般起效较慢，唯布地奈德溶液雾化吸入起效较快。
　　5.非激素类抗炎剂 主要是肥大细胞膜稳定剂如色甘酸二钠和奈多罗米钠等。
　　6.其他药物　其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂（维拉帕米、硝苯地平等）、酮替芬、曲尼司特、白三烯（1Ts）受体拮抗剂（扎鲁司特、孟鲁司特）、血栓烷A2（TX A2）受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。
　　（三）危重哮喘的处理
　　1.氧疗与辅助通气 出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。
　　如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使Pa02>60mmHg。如患者全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg，宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。近年来主张应用允许性高碳酸血症通气又称控制性低通气量辅助呼吸（MCHV），不良反应小，且可纠正低氧血症。
　　2.解痉平喘　①β2受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气雾剂，中至重度哮喘发作可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射β2受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱：静脉滴注每小时0.3～0.4mg／kg，可以维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与β2受体激动剂溶液，两者有协同作用。
　　3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱　①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。
　　4.抗生素　酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应。
　　5.糖皮质激素　可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。
　　6.并发症的处理　重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。
　　（四）缓解期治疗
　　加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。
　　【习题】
　　患者，男，20岁。突发胸闷，气急，咳嗽。听诊：两肺满布哮鸣音。应首先考虑的是
　　A.急性支气管炎
　　B.慢性支气管炎喘息型
　　C.心源性哮喘
　　D.支气管哮喘
　　E.支气管肺癌 　　
       

       


『正确答案』D

       
　　
　　哮喘持续状态是指重度哮喘发作持续时间超过
　　A.8小时
　　B.12小时
　　C.24小时
　　D.36小时
　　E.48小时 　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　下列关于哮喘持续状态的紧急处理哪项是错误的
　　A.静滴地塞米松
　　B.补充水、电解质
　　C.纠正酸中毒
　　D.吸氧
　　E.口服氨茶碱 　　
       

       


『正确答案』E

       

　　细目四：肺炎
　　肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。
　　肺炎按病因分为：①感染性肺炎，占绝大多数，如细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等，其中以细菌感染最为常见（约占80%）。包括需氧革兰阳性球菌，如肺炎链球菌（通称肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等；需氧革兰阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等；厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。②理化性肺炎，如放射线、药物、毒气等。③变态反应性肺炎，如过敏性肺炎等。
　　这里重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。
　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。约占院外肺炎的50%。

　　一、病原学
　　肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为90个血清型。成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强。肺炎球菌在干燥痰中能存活数月。但阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟，即可杀灭，对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。当人体免疫功能正常时，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，其带菌率常随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损或有毒力的肺炎球菌入侵人体时可致病。

　　二、临床表现
　　多数起病急骤，常有受凉、淋雨、劳累、病毒感染等诱因，大约1/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程约7～10天。
　　（一）症状
　　1.寒战、高热　典型病例为突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃～40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。
　　2.咳嗽、咳痰　初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
　　3.胸痛　患侧多有剧烈胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激膈胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。
　　4.呼吸困难　由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难，呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。
　　5.其他症状　少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
　　（二）体征
　　呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，呼吸音减低及出现胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快、肺底出现湿啰音，提示心功能不全。本病自然病程约1～2周。发病5～10天后，体温可自行骤降或逐渐减退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。

　　三、并发症
　　1.感染性休克　常由于发生严重败血症或毒血症而引起，多见于老年人，亦可见于青壮年。发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷、多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷、少尿或无尿。胸部体征可不明显，或呈典型肺实变的表现，心音减弱，心率快。白细胞明显升高，中性粒细胞可达90%以上，甚至呈类白血病反应，细胞内有中毒颗粒。常有水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。易并发心功能不全、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等症，预后危重。
　　2.胸膜炎及脓胸　并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液，一般积液不多，预后良好。如患者持续高热不退，或热退后又上升，白细胞持续升高，胸腔积液体征明显时，应考虑并发脓胸的可能。
　　3.心肌炎　此并发症因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动过速等，肺炎控制后多可逐濒恢复。
　　4.肺外并发症　常因菌血症引起，如心瓣膜炎、关节炎、脑膜炎等。

　　四、实验室及其他检查
　　1.血常规　血白细胞计数（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者自细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。
　　2.病原学检查　痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步做出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。对病情危重者，应争取在使用抗生索前做血培养。
　　3.X线检查　早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3～4周后才能完全消散，老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。

　

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