2010年临床医师实践技能操作真题及答案解析！（六）

随缘

☆吸氧停止吸氧后，先取下鼻导管，再关闭氧流量表，关闭总开关。再开流量表放出余气后，关闭流量表。
吸氧前
① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管（与流量表相连），观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
　　② 将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
　　③ 向病人解释，以便取得合作。
　　（－）鼻导管法：
　　1．用湿棉签清洁鼻腔。
　　2．打开流量表先调节氧流量，后连接鼻导管，将鼻导管用水沿润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
　　3．用胶布将鼻导管固定于鼻翼或鼻背及面颊部。
　　4．调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分钟，无二氧化碳潴留患者，2～4L／分钟；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／分钟。（一般成***量2－4L/min。严重缺氧者4－6L／min，小儿1－2L／min。）观察吸氧情况并记录吸氧时间。
　　5. 停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。
附
先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，将鼻导管用水浸润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
　 吸氧前 ① 先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
　　② 将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
☆脑炎的脑脊液鉴别内容：
　 压　力 外　观 潘氏试验 白细胞数×106/L 蛋白（g/L） 糖（mmol/L） 其他
化脑 高 混浊 ++～+++ 常大于1000×106/L 1～5 ，偶尔大于10 明显减低 涂片、培养可发现细菌
结脑 常升高，阻塞时低 不太清 +～+++ 常小于1000×106/L 增高，阻塞时显著升高 减低 涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性
病脑 正常或升高 多数清 ±～++ 可正常，也可与结脑相当，淋巴为主 正常或稍高（<1） 正常 病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性
☆消毒范围
甲状腺：上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。
阑尾炎：以右侧髂前上棘至医学教育 网学员 熊太郎提供脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘部。
胃切除术，手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1/3处（相当于会阴部水平线）;两侧界为腋前线。
(上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。)
结肠癌 ：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
☆淋巴结的检查是体格检查和病历书写中很重要的一个内容，具体如下：
　　1.检查顺序
全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。
如果按方位来说顺序是：顶》内》前》后》外
如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群
☆腋窝淋巴结分为5群
如果按方位来说顺序是：顶》前》内》后》外
如果按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群》中央淋巴结群》胸肌淋巴结群》肩胛下淋巴结群》外侧淋巴结群
　　2.检查方法
　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
　　3.检查内容
　　检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
　　附：一般检查的体检纲要一般检查包括全身状态、皮肤和淋巴结检查。反映这些内容的检查项目多、范围广，在进行全身体格检查过程中都应该注意观察病人的全身状态的有关内容及皮肤、淋巴结状况。
　　全身状态的体检纲要生命征（体温、脉搏、呼吸、血压） .发育是否正常，体型是否匀称（正力型、超力型、无力型）
　　营养状况（良好、中等、不良、肥胖、恶液质）
　　意识状态（清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），能否与医师合作。
　　精神状态有无异常（情感、认知、行为有无异常），语言是否流畅，语调有无改变。
　　面容与表情有无异常（急性或慢性病容、特殊面容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）；体位（自主体位、被动体位、强迫体位）；姿势有无特殊，步态有无异常。
　　皮肤粘膜检查纲要颜色有无改变（发红、苍白、发紫、黄染、色素沉着、色素脱失）；湿度有无异常；弹性是否正常或减低；有无皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹）及皮医学 教育 网学员熊太郎提供肤脱屑；有无皮下出血、蜘蛛痣、水肿（轻、中、重度）、皮下小结、溃疡与糜烂、瘢痕及毛发分布情况。
　　淋巴结检查纲要检查淋巴结应注意部位、大小与形状，数目与排列、表面特性、质地有无压痛、活动度、界限及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

☆高血压分期1979年我国修订的高血压病临床分期标准，按临床表现，将高血压病分成三期。
　　一期　血压达到确诊高血压水平，舒张压大部分时间波动在12.0～13.3kPa（90～100mmHg）之间，休息后能够恢复正常，临**无心脏、脑、肾并发症表现。
　　二期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过13.3kPa（100mmHg）以上，休息后不能降至正常，并有下列各项中的一项者：①X线、心电图或超声心动图检查，有左心室肥大的征象； ②眼底检查，见有颅底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。
　　三期　血压达到确诊高血压水平，舒张压超过14.7～16.0kPa（110～120mmHg），并有下列各项中一项者：
　　①脑血管意外或高血压脑病；
　　②左心衰竭；
　　③肾功能衰竭；
　　④眼底出血或渗出，有或无视乳头水肿。
　　急进型恶性高血压，病情急剧发展，舒张压常持续在17.3kPa（130mmHg）以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。
从上述分期可见，一期高血压病心脑肾等脏器尚无受到损害；二期高血压病有心脑肾轻度损害或单一靶器官损害的征象，但仍处于器官功能代偿阶段；而三期高血压病心脑肾器官损害严重，且已丧失代偿能

☆Killip分级 　　Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。
　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
　　Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。
　　Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

☆高血压病的分级和危险分层类别 收缩压 舒张压
正常血压 ＜120 ＜80
正常高值 120～139 80～89
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压 140～159 90～99
2级高血压 160～179 100～109
3级高血压 ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
危险因素和病史 血压水平
1级 2级 3级
Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ.1～2个危险因素 中危 中危 极高危
Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危
Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危

☆①一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征阳性考虑什么？（1分）
②正常人能否出现Babinski征（+）？
③当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查?
4.克匿格（Kernig）征与拉赛格征（又称Lasegue征、直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1分）

1.一侧椎体束阳性代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。双侧阳性时，下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。
2.1岁半前儿童可出现，余为异常。
3一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。椎体束阳性可见于1岁以内的儿童，其他年龄出现均为异常。
4.拉赛格征（lasegue征）就是直腿抬高试验，患者仰卧，双下肢平伸，医生一手握踝部，一手置于大腿伸侧，做双侧直腿抬高动作（正常可达到80-90°）小于70°见于要椎间盘突出征或者是坐骨神经疼。克匿格kernig征患者仰卧，下肢髋，膝关节屈曲90度，再将小腿抬高伸膝，正常可达到135度以上。如膝关节受阻伴随疼与屈肌痉挛则为阳性，见于脑膜刺激征。

☆心脏触诊时在心尖搏动区触诊的具体方法？按触诊顺序触诊时其他部位放置的手法如何

用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。
当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。
用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊
1．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤
2．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)：检查有无搏动、震颤
3．触诊胸骨左缘3、4、5肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者 取坐位再触诊
4. 触诊上腹部，注意有无搏动

☆提睾反射中枢在腰1.2 膝腱反射在腰2，4
肱二头肌反射的反射中枢在颈髓5—6节。
肱三头肌反射的反射中枢在颈髓6—7节。
跟腱反射的反射中枢在骶髓1—2节。

☆脊柱、四肢检查： 1.脊柱弯曲度 从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧凸）。 检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力（不使病人感到疼痛），自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。
正常人脊柱有四个生理性弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。
2.脊椎压痛与叩击痛：
（1）脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。
（2）脊椎叩击痛：病人取端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。
3.脊柱活动度：嘱病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。
4.四肢检查：注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。

☆神经反射 1.浅反射：
（1）角膜反射：用一小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射（反射中枢：桥脑）。
（2）腹壁反射：病人仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具（如竹签）分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩（反射中枢：胸髓 7~12 节）。正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛（老人、经产妇），过于肥胖或腹部膨胀时，可消失。
（3）提睾反射：用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的提睾肌即收缩，使睾丸上提，正常人提睾反射均可引出（反射中枢：腰髓 1~2 节）。
随时更新。。。。。

袁沈三

谢谢哦  

Xafduozok

挺好啊  

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观看中  

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真是汗啊  我的帖子好少啊  加油