腐败不除，药价不降

奚玉

这些年来，药品价格虚高，群众不满已成为社会热点之一。一场围剿医生拿药品促销费的讨伐战争早已打响，最先问斩的是我们临床医生。似乎药价偏高和医药行业一切不正之风都来自医生的一支笔。医院成了药价虚高的载体。故而最近几年又提出用“医药分开”来“解决药价虚高、医生开大方”的方案。
针对这些情况，前几年卫生部门提出“带着感情进病房，想着农民开处方”。换言之，如果堵住医生处方不拿提成，或搞医药分开，今后医院药价就可以大幅下调，群众可以受益，医药行业一切问题可以迎刃而解。

说实话，对这些观点我不以为然，问题并不这样简单。应该承认，现今提出这两句口号是正确的，及时的，也无可非议。但这仅是从道义的角度，在道德良心的水准上提出要求。然而改革开放三十年，我国虽已逐步完善市场经济。但在当今充满金钱交易的市场经济冲击下、在世风俱下的今天，如果不深入调查研究，政府不采取综合整改措施，在问题的源头予以堵截，仅凭这两句口号，似乎是有点苍白无力，到头来什么问题也解决不了。
宏观来看，改革开放后，尤其在前二十年我们国家卫生经费大部分是投入大城市，大医院。而广大农村小城镇医疗设备陈旧；技术高明的医生集中在大城市，而农村缺医少药，一些过去已基本控制的传染性疾病（如日本血吸虫病）当前又有死灰复燃，四处蔓延。群众看病难，再加上医疗费用高，超过民众承受能力。随着民众法律意识增强，各种媒体的介入，形形色色医疗纠纷此起彼伏，居高不下的高额赔偿，让医院不堪重负。职业的高风险性让许多医生担惊受怕，如履薄冰。以至在重危病人面前畏首畏尾，瞻前顾后。不敢也不愿多承担责任，甚至表现态度冷漠，眼看病人死去也不敢抢救，是造成医疗纠纷层出不穷的原因之一。

个别医生在病人就诊时索取红包，为拿一点药品回扣，给病人开一些无关紧要的药品，增加病人负担，确实前一时期，医药行业在社会满意度调查分数很低，医疗行业不正之风的整顿势在必行，这无需置疑。

然而正因为问题复杂严重，是当前社会问题的焦点，那就不应该草率将板子全打在医生的屁股上。仅就一些表面现象，仅据一些医疗纠纷，失误，迫于民众义愤，就拿广大医生开刀，其结果是转嫁矛盾，掩盖更深层次的问题。

奚玉

那么深层次问题究竟何在？我想从以下两方面予以剖析.

（一）、利益驱动是“药价虚高、看病贵”的元凶

从利益分配的角度来观察，医师乃至医院并不是整个医药行业获利最大的环节。医院不是执法机构，医院通过医师诊治疾病，根据病情医师写出处方，让病人或其家属去取药，这仅是限于带有导向性的建议使用，病人是否拿药还在两可。病人可信也可不信、可买也可不买、在医院买也可在药店买、这处方的流向是不确定的，说明医生开的处方根本谈不上是什么权钱交易，也说明医院和医生在整个医药流通渠道仅处于下游。

往上追寻，中游是多层次的销售环节。（全国和大片区代理商，省，市区代理，县级代理）而上游是药品研究开发，专利审批，药品生产，另外在这上中游区间还有多层次的政府行政监管机构。

这样上，中，下游三方面实际已构成了一个利益链，处于上中游（尤其是中游多层次销售环节）获利较丰，而药房统计，医生开处方是处于该生物链最末端，其利也极微薄。

如美国进口的血管介入支架，产地为8000元（人民币,以下同）而我国市场卖18000元，在这一万元的差额，国家按销售总额的20-30%征税（4000元）另外6000元进入经销商口袋，医院仅获利5%管理费900元。（2004年资料）

又如葛根素针剂，药厂出厂价仅1.8元/支，医药公司卖2.5元/支，然医院以19.4元/支卖给病人。（2004年资料）这19.4元/支虽然高价但也合法，因为这没超出物价部门规定的最高零售价范围。不违法，但确实不合理。难怪许多病人不愿在医院买药，过去我天真地认为医院卖药贵是因为来源正宗渠道，而药店卖药便宜有假货之嫌。现今看来不是这么回事。

确实医生开处方在某种程度上类似城市快递公司的快递员，不过赚一点手续费而已（当然这也是非法的）。另外医生在用药的过程中还要承受巨大的医疗风险。在这利益链上，医生是面对社会直接环节，充当医药行业的形象代表。药价虚高，病员负担过重，老百姓将这怨气统统发泄在医生头上，顿时谤声蜂起，让医生处于难堪的处境，然事实真相不是医生吃人，而是利益链吃人，医生仅是这利益链的马前卒而已。

接下来的话题是为什么这么高的定价？

这些药品是我们医生采购的吗？肯定不是。药品是院长、药剂科长引进的，价格是政府监管部门定下的。我们临床医生对这两项无权过问，仅是针对病情开处方（也有一些医生开大方）。药品经销商是利用医生一支笔的权力来促销，在利益的诱惑下，让医生误入药价虚高的怪圈。

政府监管部门、物价部门有意或无意给药品流通中间环节各层次留出了赚钱的空间，故而可以推导部分答案：即药价虚高是政府监管部门的纵容、默许。否则的话中间环节经销商根本赚不了这么多的钱，他们也不会存在。很明显，药价虚高超出老百姓的承受能力，其主要责任是医药经销商与政府监管部门共谋的结果，是政府不作为，而不是医生的责任。

那么进一步再追问他们为什么会有这样的共谋？答案就是四个字：“利益驱动”。

药厂作为企业，其宗旨是“追求利益最大化”。“能赚十万，不赚九万”。没有利润，企业是没法生存的。而中间环节的经销商更是逐利而来，无利他们是不会干的。当有政府监管部门虚高定价、默认、纵容。他们更是有持无恐。

另外，监管部门虽是独立的行政或经济实体，由于种种原因，他们不能自律，也会有与企业实体相类似的强烈的利益驱动。在他们非法得到利益后，就放松了自己监管的职责，否则也不会出现虚高的零售药价，不会给各级经销商留出这么大的利益空间。

众所周知，药厂是一个暴利企业，改革开放三十年，我国已逐步完善市场经济，各级地方政府都看好这行业，纷纷建药厂。据2004年统计有6700家（80年代仅1670家）。有些小厂科技含量低，设备条件差，不能造药，仅予以分装后销售，或老药品换个商品名再高价售出。各级政府都将药厂列为当地税收的支柱产业，各级地方政府运用各种权力，培养、保护、发展当地医药企业，乃至市场不断膨胀，因为它可给当地政府带来两个直接效益：其一是直接刺激当地的GDP增涨，给当地政府官员带来了荣誉、政绩。其二是增加地方财政税收，提高地方政府财力。对此各级政府官员们何乐而不为。

在这种利润至上的环境中，如想要降低药价而将制药企业及监管部门所得过高利润向下压缩，这岂非是虎口拔牙，谁敢轻易动手。

企业生产众多药品，只有卖出去才算有效益，为了找销路，他们必须安排许多营销代理商，让他们千方百计促销，据2004年统计全国药品经销商已多达16500家之多，为了获得更大利润，医药销售渠道形成了中间环节（经销商）远远多于药厂和医院，构成二头小中间大橄榄形的怪圈，这更说明中间环节经销商是有利可图的，这样造成以下的局面：

一方面是我国近三十年来各地制药企业迅猛发展，1990年以来我国制药企业平均年递增率超过20%，这既大大超过我国国民经济的增幅，也远远超过全球医药水平的增幅。

另一方面，在全世界卫生财政负担公平性的排行榜上，我国仅占188位，位于倒数第四位。

很明显，这样的局面不是我们临床医生造成的，当前我国医生工资不高，其脑力劳动、体力劳动的价值至今还未真正体现，在工作中要承担职业风险，更可悲是他们还要为药价虚高的问题揹上罪名，受到社会指责，长此以往，难免身心交瘁。

（二）、药价虚高的罪责是否为以药养医？今后医药分开能否解决问题？

当前不少人将药价虚高归罪于以药养医，似乎医药分开即可解决问题，我认为这仅是表面现象，不是问题的本质，药价虚高的直接原因是其定价机制混乱无序、利益纠葛、暗箱操作。国家医药管理局郑筱萸判死刑即是典型案例，对此我谈谈个人看法。

药价虚高、医生拿药品提成等问题泛滥成灾是近十余年的事，而医院以药养医不是近几年才有，它已有六十年历史了。

1949年新中国建立，国家百废待兴，当时政府财力有限，将医院定位于带福利性质的事业单位。据此财政拨款是属于工资差额补助，全国平均分配原则是四六开，即工资的40%由国家财政负担，而其他60%是从医院药品利润和医疗费用补偿。然事实上二十世纪九十年代我们县级基层医院工资的90%是靠医院自己挣。尽管这样，在上世纪九十年代以前从没有医药代表给医生做药品营销工作。为什么？因为那时候我们国家是处于计划经济年代，药品是根据社会需求生产，全国药厂少，而且都是国营或地方国营，一旦药厂亏损，也由政府出面给于补偿。当时药厂仅是按照国家计划生产药品，这些药品由各地医药公司包销，那时药厂少，市场大，不愁药品卖不出去，所以各药厂没有必要为自己的药品找买家。

改革开放以来，各地政府为了提高当地的经济效益和自己的政绩，药厂如雨后春笋纷纷建立。更让人注目的是不少县级小药厂是低水平、小规模、乱仿制。据报道，全国生产、分装诺氟沙星的药厂有120家，而生产氟派酸有1000家，这些都是经国家有关部门正式立项审批建厂。小规模、低水平的重复建设，导致企业之间恶性竞争。如有些普药，厂家更换商品名即成为新药再高价出售，如泻痢停的成份即是复方新诺明。又如肠克的成份是呋喃唑酮。名称一改，价格几倍甚至十几倍上翻。如果一旦国家予以降价，利润少，药厂即停止生产，又会变戏法的卖另一种“新药”

这些年来，早已改变以往国家包销产品，而是各企业在市场自己找买主。随着企业股份制改制、破产法施行，国家不再为企业输血，企业的兴衰是取决自身的管理和产品的质量。因此，药品的虚高定价、高折扣采取各种营销手段来争取市场份额的最大化。

为此，这些企业采用以下二种营销方法：

（1）在各种媒体做广告宣传，可在公众面前树立形象。然这笔投资费用高昂，而且效果甚微。因为药品不同于保健品、化妆品，可以自行采购，药品必须通过医生诊断后才可以凭处方买药。

这种营销方法我可以做以下比喻：即有人为了想吃鸡蛋，向天上撒小米，结果是下蛋的母鸡吃，不下蛋的母鸡也吃，其他公鸡、小鸡、小鸟都吃，甚至还有一些烂在地里，结果是拿到的鸡蛋寥寥无几。

（2）是药厂通过各级经销商向临床医生做营销。

病人生病自己不知该吃什么药，必须找医生看病，在医生的指导下用药，因此医生是病人用药的瓶颈。

还是刚才的比喻，这营销方法是人们想吃鸡蛋，向鸡笼里撒小米，仅下蛋的母鸡吃，公鸡、小鸟都吃不着，也不会烂在地里，这样投资少，回报也丰。

据说，在九十年代初期，上海##合资公司首先想出这样营销方法，继而在全国盛行。

药厂委派大批营销人员分散全国各地，从全国经销商——大片区或省级经销商——县市级经销商，他们采取各种措施将医院领导、药剂科主任、药房工作人员、医生关系搞好，其目的是尽量将自己的药品卖出去。，有一点必须明确，从来都是医药代表围绕向临床医生发出进攻，而医生总是处在被动地位，没有哪一位医生会主动向厂家索取药品提成。

医生也是人，他们有家庭，有妻儿父母，也由七情六欲，他们也盼望过好日子，不管政治面貌如何，他们不会比别人好哪里去，也不会比别人坏哪里去。真正坐怀不乱、拒收经销商提成的圣人极少见。因为他们认为这些药是院长、药事委员会、药剂科引进的，而不是医生自己引进的，这是一。第二，药品价格是根据物价部门核定的，医生拿的药品提成是药品进院前经销商让利自己拿出来的，即便医生拒收，医院也不会将药品价格下调，这钱还是让经销商留下了，病人得不到任何实惠。

再有医生诊治病人，是针对病情开处方，是根据该医生的经验和习惯选取什么药，机动性很大，不是那一级政府行政领导所能规定。医务科也仅检查乱开处方。如处方书写不规范，剂量过大，与疾病无关的药品等。至于大处方的概念也是模糊不清，很难界定。什么是大？什么是小？治感冒，二十元的药也可算大处方。而疑难病人、危重病人抢救药品再多贵也不算大处方。

现在谈谈医药分开是否能解决药价虚高的问题。

为了不让医生开处方获利，有人提出“收支两条线”“医药分开”即医院不卖药，而将医院药剂科由医药集团托管，医院可以提高挂号费和诊疗费用来体现医护人员的劳动价值。给医院职工带来效益。

医院的建设和管理是要有一大笔投资的，诸如：房屋基本建设，人员工资，医疗设备购买、更新、维修以及各种消耗等。

如果要实行“医药分开”，不让医院在药品上获取利润，那么对上述资金投入必须要有另一条来源渠道，那就是由政府埋单。试问就目前的财力政府能承担的起吗？

我认为尽管欧美国家医药分开可以运行，但在我国目前市场扭曲的药品营销体系是行不通的。因为各国国情不同，国外的药品销售渠道是两头大（药厂多，病人多）中间小（药品销售渠道）的哑铃形。而我国是两头小、中间大的橄榄形，小药厂、中间销售渠道它们能生存都有一定背景，都要获取利润。如果不在这方面做文章，而简单照搬国外的“医药分开”的经验，那么这些小药厂、经销商为了自己的生存，仍会千方百计找临床医生促销卖药，因为他们知道，即便医药分开，病人仍需让医生开处方才能买到药，这又回到原先药价高的局面。仅是药品的利润从医院的口袋挪移到药品承包集团身上。

这样做其结果是药价下降有限，（能否下降还是未知数）而医院诊疗费上调，病人就诊消费反而有增加的可能，倒霉的还是病人。

改革开放进入市场经济以来，我国经济有很大发展，一般来说经济发展带来社会福利的改善，然而近二十年即便经济大幅度增长，也未给人们在医疗保障上有多大的改善。即便经济快速发展，社会上很大一部分人并不能从中获益。（如医保），一部分人被甩到同步增长的社会结构之外，而要通过后期的利益调整来实现其利润的保障。

奚玉

北京中美联合国际疑难病研究院院长陈中华认为：医疗改革是隶属于民生范畴的重大改革，牵扯全国亿万人民身心健康的保障。“看病难、看病贵”不是一个卫生部能管的，而是以卫生部为主、牵扯多个部、委的系统工程。这几年医改屡遭瓶颈，一个重要原因是中央各部、委部门为保留自己的局部利益而缺乏有诚意的公开博弈，或多或少难免都有一点私心。各部门应跳出自己的圈子，大家在阳光下接受监督的博弈，最大程度减少自身利益的保留，而充分考虑医疗改革的整体利益。

医药分开解决不了药价虚高的问题，药价虚高的直接原因是我们药品定价机制混乱无序，对定价虚高的暗箱操作、猫腻、利益纠葛等要清理整顿，才能制定合理的药品价格。、

提高药厂技术规范准则，关停小而重复的药厂，取谛各层次中间药品销售商。药品作为特殊商品仍由医药公司统一经销，取消地区间差价，实行全国统一定价。（如同烟草专卖一样）

医院改制适应市场经济运作，在保证安全的前提下坚持“少用药、治好病”的原则。我国是十三亿人口的大国，80%人口在农村、县城。在这方面多做文章，应将卫生工作的重点放到县城和农村去。

医生的能力是有限的，不能也不应该将一切不满发泄在医生身上，要知道好的医生是我们生命健康的保护神。如果没有好医生，我们的生命，我们的健康还有保障吗？从这点看，善待医生，也是善待自己。

闫忙

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贺吴

不错啊! 一个字牛啊!  

罗吊

写得好啊　估计有马甲  

baidamedi

慢慢来，呵呵  

jj4140

非常感谢楼主，楼主万岁万岁万万岁！