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复旦大学附属上海华山医院康复医学科顶级专家吴毅主任的课，讲的很棒？ 题目：脑卒中后功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复
课程简介 脑卒中后脑部损伤造成的功能障碍，如意识障碍、认知障碍、运动障碍、言语障碍、肌张力异常等。因损伤部位不同造成的功能障碍各不相同，上海华山医院神经内科吴毅主任从几个病例以及治疗方法介绍《脑卒中后功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复》！ 概述 1. 脑部的分区 如上图所示，中央沟回前方是额叶，后方是顶叶，外侧裂沟下方为颞叶，顶枕沟后方为枕叶。4、6区主要控制运动功能；8区为书写中枢；9、10、11区主掌认知功能；44、45区损伤会出现运动性失语；41区为听力中枢；42和22区损伤主要为Wernick失语；17、18、19区损伤出现视觉问题。 2. 脑部损伤与功能关系 意识障碍，认知障碍，运动障碍如偏瘫，言语障碍如失语，肌张力异常如增高，脑干损伤如吞咽障碍，感觉障碍，平衡与步态障碍。病例讨论 一 1. 病情介绍 患者，男性，46岁，主诉：四肢瘫痪伴言语、吞咽障碍2周余。 图 CT检查 2. 精准诊断 （1）定位为双侧脑干（双侧脑桥部分）；定性为血管性病变（脑出血）；病变血管为基底动脉（脑桥动脉）；临床综合症为闭锁综合症。 （2）功能诊断 四肢运动功能障碍；四肢感觉功能障碍；言语障碍（构音障碍）；吞咽功能障碍；认知障碍；二便功能障碍；ADL障碍。 （3）讨论 3. 康复治疗方法 （1）物理疗法（物理治疗师—PT） 能有效的、针对牲的、循序渐进地改善丧失或减弱的运动功能，同时可以预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、局部或全身畸形等并发症。 图 物理疗法的手法 （2）作业疗法 （作业治疗师—OT） 有目的、针对性的通过日常生活活动、职业劳动、文娱活动和认知活动中选择一些作业进行训练，使患者缓解症状，改善功能的治疗方法，具体的作业治疗训练项目应根据患者的性别、年龄、兴趣、原来的职业和障碍的情况选择。 图 作业疗法 （3）言语矫治（言语治疗师—ST） 对脑卒中引起的语言交流障碍的患者进行评定，并进行训练和矫治的方法。常见的语言障碍有听觉障碍、语言发音迟缓、失语症、言语失用、构音障碍等。 图 言语矫治 （4）吞咽功能 图 鼻胃管与胃造瘘对比 图 鼻胃管与胃造瘘 （5）心理治疗 （心理治疗师） 常用的心理治疗有精神支持疗法、暗示疗法，行为疗法，松弛疗法，催眠疗法，音乐疗法等。 图 心理治疗 （6）文体治疗（文体治疗师—RT） 文艺和体育活动不但可以增强肌力和耐力，而且改善平衡和运动协调能力还可增强自信心。患者选择一些力所能及的文体活动进行功能训练，在娱乐和竞争中得到功能恢复。 图 文体治疗 （7）中国传统康复治疗 传统医学的优势将中药、针灸、推拿、气功、武术、五禽戏、八段锦等治疗手段，合理地应用于康复治疗中，促进功能康复。 病例讨论 二
1. 病情介绍 （1）患者男性，60岁，主诉为言语功能障碍1月余。 （2）现病史：一月前患者突发头痛，言语不利，伴呕吐、抽搐、嗜睡急就诊于三级医院，头颅CT提示左侧颞顶枕叶血肿，左侧脑室受压，中线结构向右偏移。予保守治疗10天后患者意识障碍加重，复查头颅CT提示周围水肿范围较前增大，脑实质肿胀加重，环池变窄加重。2015.10.19于全麻下行“左侧颞顶枕叶病变切除术+血肿清除术+颅内压监护传感器置入术”，术后予脱水降颅压、营养神经、护胃抑酸对症治疗治疗，患者病情稳定后出院。 （3）专科检查 运动功能检查双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力IV级，肌张力正常，Berg平衡量表评分53分。言语功能检查听理解差，复述差 ，命名差。认知功能检查听理解差，失读，失写，计算能力减退，记忆力减退、物品失认、失用（挤牙膏刷牙、鼓腮等）、图形失认、手指失认、身体部位失认等认知功能障碍。MMSE评分13分。躯体无明显感觉异常、生理反射存在，病理反射未引出，吞咽功能正常，生活自理。 （4）影像学检查 图 术前CT 图 术前CT 图 术前CT 图 术后MRI 图 术后CT （4）定位诊断 患者自发病来言语功能障碍（复数差、听理解差、命名差），失写、计算能力减退、手指失认、失读等症状，结合头颅CT示左侧颞顶枕叶血肿，左侧脑室受压，中线结构向右偏移。定位诊断左侧颞顶枕交界处（左侧角回）。 （5）定性诊断 患者，老年男性，突发头痛，言语不利伴呕吐、抽搐、嗜睡急就诊，头颅CT示左侧颞顶枕叶血肿，定性诊断出血性脑血管病。 （6）功能诊断 运动功能障碍（双下肢肌力IV级）；言语障碍（WAB评分：自发言语10分、听理解6分、复述1.5分、命名0分，考虑为感觉性失语）；认知障碍 （听理解差，失读，失写，计算能力减退，记忆力减退、物品失认、失用（挤牙膏刷牙、鼓腮等）、图形失认、手指失认、身体部位失认）。 （7）讨论 古茨曼综合症（Gs）以手指失认、左右失定向、失写及失算为主要表现。 （8）早期康复治疗项目 降颅压、清除氧自由基用甘露醇、依达拉奉；改善脑代谢，恢复脑功能用神经节苷脂、尼莫同、鼠神经生长因子；改善运动功能 通过关节松动、运动疗法、作业治疗、针灸、平衡训练、气压等。改善言语障碍通过言语功能训练（ST）、TMS；改善认知障碍通过认知功能训练，奥拉西坦、安理申、美金刚；防控癫痫 通过丙戊酸钠、左乙拉西坦；降血糖通过二甲双胍；脑梗后二级预防通过阿司匹林、瑞舒伐他汀。 （9）经颅磁刺激仪 图 经颅磁刺激仪 图 TMS操作界面 图 Broca区对侧镜像区定位 图 TMS治疗 脑卒中手功能的预后判断研究 1. 病情介绍 患者，男，52岁。 （1）主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊1月余. （2）既往史：高血压病史。 （3）现病史：患者于2014年7月6日下午无明显诱因突发右侧肢体活动不利，伴意识不清。急性期予脱水降颅压、止血、控制血压等保守治疗，1周后意识转清，病情稳定后遗有右侧肢体活动不利、感觉异常，伴言语含糊。2014年8月14日转入我科，给予综合康复治疗3个月，治疗后运动、感觉、言语功能改善。 （4）专科检查：神清，听理解正常，言语不流畅，发音含糊，复述可，命名困难，时间定向，空间定向正常。 眼睑无下垂，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，无眼球震颤。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。洼田饮水试验：3级。改良Ashworth分级：右上肢屈肌张力1+级，右下肢伸肌张力1级。Brunnstrom分级：右肩臂3级，右手4级，右下肢4级。右侧肢体针刺觉减退，本体感觉缺失。ADL评分：25分（Barthel指数）。Fugl-Meyer评分：32分。 （5）影像学检查 图 头颅CT 图 弥散张量成像DTI 2. 临床诊断及功能诊断 （1）定性诊断：脑出血。 （2）定位诊断：左基底节区。 （3）功能诊断：右侧肢体运动功能障碍；右侧肢体感觉功能障碍；言语功能障碍（运动性失语）；吞咽功能障碍（假性球麻痹）；平衡功能障碍；ADL能力障碍；中枢性面瘫、舌下瘫。 3. 康复治疗方案 偏瘫肢体综合训练；运动疗法；作业疗法；电子生物反馈疗法； 低频脉冲电治疗；平衡功能训练；手功能训练；气压治疗。 图 康复治疗前后运动功能比较 图 治疗前后DTI 比较 图 治疗前后DTI 比较 失用手的临床精准治疗 图 右基底节区脑出血 图示健侧CST完整，患侧CST大部分未显示，连续性中断，解剖结构形态丧失。卒中后导致CST损伤，脑组织细微结构的完整性遭到破坏，引起组织中水分子弥散各向异性特征的显著改变。 1. 脑机接口技术 大脑皮质发生了运动功能代偿重组，但患者脑部皮质脊髓传导束损伤，患者无法完成全部手部活动，康复治疗只能改善部分功能 。脑机接口、手术治疗应用建立另一条神经通路，促进手部运动功能最大程度恢复。 图 采集脑电 2. 肉毒素注射 常用定位方法：解剖标记电位法；电刺激仪定位法；B超扫描定位法，上述方法各有利弊，可以结合起来用。 图 手内肌注射治疗 3. 促进健侧代偿的方法-手术治疗 图 神经通路人为改变 图 脑损伤患者术后患肢功能改善 小结 通过病例讨论，我们可以得出患者入院查体需仔细，严格按照神经系统检查要求。精准诊断、精准定位、定性、功能诊断都需准确。制定康复治疗目标需强调功能障碍的康复目标。精准治疗要求康复治疗时，需针对功能障碍进行个体化康复治疗、精准治疗。康复治疗最终目标是积极改善患者各项功能和日常生活活动能力，帮助患者早日回归社会、回归家庭。
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发表于 2019-1-6 22:10:20
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