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[工作经验] 医学干货:脑卒中后功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复

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发表于 2019-1-6 22:10:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
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复旦大学附属上海华山医院康复医学科顶级专家吴毅主任的课,讲的很棒?

题目:脑卒中后功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复


课程简介

脑卒中后脑部损伤造成的功能障碍,如意识障碍、认知障碍、运动障碍、言语障碍、肌张力异常等。因损伤部位不同造成的功能障碍各不相同,上海华山医院神经内科吴毅主任从几个病例以及治疗方法介绍《脑卒中后功能障碍的精准定位、精准诊断和精准康复》!

概述

1. 脑部的分区


                               
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如上图所示,中央沟回前方是额叶,后方是顶叶,外侧裂沟下方为颞叶,顶枕沟后方为枕叶。4、6区主要控制运动功能;8区为书写中枢;9、10、11区主掌认知功能;44、45区损伤会出现运动性失语;41区为听力中枢;42和22区损伤主要为Wernick失语;17、18、19区损伤出现视觉问题。

2. 脑部损伤与功能关系

意识障碍,认知障碍,运动障碍如偏瘫,言语障碍如失语,肌张力异常如增高,脑干损伤如吞咽障碍,感觉障碍,平衡与步态障碍。病例讨论 一

1. 病情介绍

患者,男性,46岁,主诉:四肢瘫痪伴言语、吞咽障碍2周余。


                               
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图 CT检查

2. 精准诊断

(1)定位为双侧脑干(双侧脑桥部分);定性为血管性病变(脑出血);病变血管为基底动脉(脑桥动脉);临床综合症为闭锁综合症。

(2)功能诊断

四肢运动功能障碍;四肢感觉功能障碍;言语障碍(构音障碍);吞咽功能障碍;认知障碍;二便功能障碍;ADL障碍。

(3)讨论


                               
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3. 康复治疗方法

(1)物理疗法(物理治疗师—PT)

能有效的、针对牲的、循序渐进地改善丧失或减弱的运动功能,同时可以预防和治疗肌肉萎缩、关节僵直、骨质疏松、局部或全身畸形等并发症。


                               
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图 物理疗法的手法

(2)作业疗法 (作业治疗师—OT)

有目的、针对性的通过日常生活活动、职业劳动、文娱活动和认知活动中选择一些作业进行训练,使患者缓解症状,改善功能的治疗方法,具体的作业治疗训练项目应根据患者的性别、年龄、兴趣、原来的职业和障碍的情况选择。


                               
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图 作业疗法

(3)言语矫治(言语治疗师—ST)

对脑卒中引起的语言交流障碍的患者进行评定,并进行训练和矫治的方法。常见的语言障碍有听觉障碍、语言发音迟缓、失语症、言语失用、构音障碍等。


                               
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图 言语矫治

(4)吞咽功能


                               
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图 鼻胃管与胃造瘘对比


                               
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图 鼻胃管与胃造瘘

(5)心理治疗 (心理治疗师)

常用的心理治疗有精神支持疗法、暗示疗法,行为疗法,松弛疗法,催眠疗法,音乐疗法等。


                               
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图 心理治疗

(6)文体治疗(文体治疗师—RT)

文艺和体育活动不但可以增强肌力和耐力,而且改善平衡和运动协调能力还可增强自信心。患者选择一些力所能及的文体活动进行功能训练,在娱乐和竞争中得到功能恢复。


                               
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图 文体治疗

(7)中国传统康复治疗

传统医学的优势将中药、针灸、推拿、气功、武术、五禽戏、八段锦等治疗手段,合理地应用于康复治疗中,促进功能康复。

病例讨论 二

1. 病情介绍

(1)患者男性,60岁,主诉为言语功能障碍1月余。

(2)现病史:一月前患者突发头痛,言语不利,伴呕吐、抽搐、嗜睡急就诊于三级医院,头颅CT提示左侧颞顶枕叶血肿,左侧脑室受压,中线结构向右偏移。予保守治疗10天后患者意识障碍加重,复查头颅CT提示周围水肿范围较前增大,脑实质肿胀加重,环池变窄加重。2015.10.19于全麻下行“左侧颞顶枕叶病变切除术+血肿清除术+颅内压监护传感器置入术”,术后予脱水降颅压、营养神经、护胃抑酸对症治疗治疗,患者病情稳定后出院。

(3)专科检查

运动功能检查双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力IV级,肌张力正常,Berg平衡量表评分53分。言语功能检查听理解差,复述差 ,命名差。认知功能检查听理解差,失读,失写,计算能力减退,记忆力减退、物品失认、失用(挤牙膏刷牙、鼓腮等)、图形失认、手指失认、身体部位失认等认知功能障碍。MMSE评分13分。躯体无明显感觉异常、生理反射存在,病理反射未引出,吞咽功能正常,生活自理。

(4)影像学检查


                               
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图 术前CT


                               
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图 术前CT


                               
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图 术前CT


                               
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图 术后MRI


                               
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图 术后CT

(4)定位诊断

患者自发病来言语功能障碍(复数差、听理解差、命名差),失写、计算能力减退、手指失认、失读等症状,结合头颅CT示左侧颞顶枕叶血肿,左侧脑室受压,中线结构向右偏移。定位诊断左侧颞顶枕交界处(左侧角回)。

(5)定性诊断

患者,老年男性,突发头痛,言语不利伴呕吐、抽搐、嗜睡急就诊,头颅CT示左侧颞顶枕叶血肿,定性诊断出血性脑血管病。

(6)功能诊断

运动功能障碍(双下肢肌力IV级);言语障碍(WAB评分:自发言语10分、听理解6分、复述1.5分、命名0分,考虑为感觉性失语);认知障碍 (听理解差,失读,失写,计算能力减退,记忆力减退、物品失认、失用(挤牙膏刷牙、鼓腮等)、图形失认、手指失认、身体部位失认)。

(7)讨论

古茨曼综合症(Gs)以手指失认、左右失定向、失写及失算为主要表现。

(8)早期康复治疗项目

降颅压、清除氧自由基用甘露醇、依达拉奉;改善脑代谢,恢复脑功能用神经节苷脂、尼莫同、鼠神经生长因子;改善运动功能 通过关节松动、运动疗法、作业治疗、针灸、平衡训练、气压等。改善言语障碍通过言语功能训练(ST)、TMS;改善认知障碍通过认知功能训练,奥拉西坦、安理申、美金刚;防控癫痫 通过丙戊酸钠、左乙拉西坦;降血糖通过二甲双胍;脑梗后二级预防通过阿司匹林、瑞舒伐他汀。

(9)经颅磁刺激仪


                               
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图 经颅磁刺激仪


                               
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图 TMS操作界面


                               
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图 Broca区对侧镜像区定位


                               
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图 TMS治疗

脑卒中手功能的预后判断研究

1. 病情介绍

患者,男,52岁。

(1)主诉:右侧肢体活动不利伴言语含糊1月余.

(2)既往史:高血压病史。

(3)现病史:患者于2014年7月6日下午无明显诱因突发右侧肢体活动不利,伴意识不清。急性期予脱水降颅压、止血、控制血压等保守治疗,1周后意识转清,病情稳定后遗有右侧肢体活动不利、感觉异常,伴言语含糊。2014年8月14日转入我科,给予综合康复治疗3个月,治疗后运动、感觉、言语功能改善。

(4)专科检查:神清,听理解正常,言语不流畅,发音含糊,复述可,命名困难,时间定向,空间定向正常。 眼睑无下垂,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,光反射存在,无眼球震颤。右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右。洼田饮水试验:3级。改良Ashworth分级:右上肢屈肌张力1+级,右下肢伸肌张力1级。Brunnstrom分级:右肩臂3级,右手4级,右下肢4级。右侧肢体针刺觉减退,本体感觉缺失。ADL评分:25分(Barthel指数)。Fugl-Meyer评分:32分。

(5)影像学检查


                               
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图 头颅CT


                               
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图 弥散张量成像DTI

2. 临床诊断及功能诊断

(1)定性诊断:脑出血。

(2)定位诊断:左基底节区。

(3)功能诊断:右侧肢体运动功能障碍;右侧肢体感觉功能障碍;言语功能障碍(运动性失语);吞咽功能障碍(假性球麻痹);平衡功能障碍;ADL能力障碍;中枢性面瘫、舌下瘫。

3. 康复治疗方案

偏瘫肢体综合训练;运动疗法;作业疗法;电子生物反馈疗法; 低频脉冲电治疗;平衡功能训练;手功能训练;气压治疗。


                               
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图 康复治疗前后运动功能比较


                               
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图 治疗前后DTI 比较


                               
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图 治疗前后DTI 比较

失用手的临床精准治疗


                               
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图 右基底节区脑出血

图示健侧CST完整,患侧CST大部分未显示,连续性中断,解剖结构形态丧失。卒中后导致CST损伤,脑组织细微结构的完整性遭到破坏,引起组织中水分子弥散各向异性特征的显著改变。

1. 脑机接口技术

大脑皮质发生了运动功能代偿重组,但患者脑部皮质脊髓传导束损伤,患者无法完成全部手部活动,康复治疗只能改善部分功能 。脑机接口、手术治疗应用建立另一条神经通路,促进手部运动功能最大程度恢复。


                               
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图 采集脑电

2. 肉毒素注射

常用定位方法:解剖标记电位法;电刺激仪定位法;B超扫描定位法,上述方法各有利弊,可以结合起来用。


                               
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图 手内肌注射治疗

3. 促进健侧代偿的方法-手术治疗


                               
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图 神经通路人为改变


                               
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图 脑损伤患者术后患肢功能改善

小结

通过病例讨论,我们可以得出患者入院查体需仔细,严格按照神经系统检查要求。精准诊断、精准定位、定性、功能诊断都需准确。制定康复治疗目标需强调功能障碍的康复目标。精准治疗要求康复治疗时,需针对功能障碍进行个体化康复治疗、精准治疗。康复治疗最终目标是积极改善患者各项功能和日常生活活动能力,帮助患者早日回归社会、回归家庭。


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