医改涉深水，路径在何方？

天下

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  两会观察

    李克强总理在政府工作报告中首次提出“健康中国”的概念，与江苏团代表一起审议政府工作报告时，也对深化医疗卫生改革提出要求。作为全国4个试点省级综合医改的省份之一，今年江苏正大力推进新一轮医改，为全国积累经验。医改步入深水区，如何探寻最佳路径，成为江苏团代表们热议的话题。
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    分级诊疗，百姓不愿意咋办
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    处方：提高社区医疗服务水平

$ f0 J2 [) B0 Q1 Q    分级诊疗，是深化医改的重头戏。试点省份都会出台医保刺激政策，去基层首诊，报销比例高，否则，有可能少报销甚至不报销。“仅靠医保政策刺激老百姓去基层首诊，显然不够。”淮安市市长曲福田代表说，国外很多社区医生是全科医生，收入也很高，他们安心在基层为社区服务。

    “我在荷兰学习时，因为蔬菜吃得少，腿上长小疮，第一次去社区医院，医生开了药，服用三天就好了。半个月后，我耳朵里长小疮，这次医生诊断后，帮我联系大医院，而且预约时间，我赶过去，很快就诊完毕，服药后也很快就好了。”曲福田说，“这个分级诊疗，我印象非常深。他们社区转诊通道顺畅，不要患者自己去转，而是社区医院与大医院有通道，社区医生负责转诊。”

    无锡市人民医院副院长、江苏省肺移植诊疗中心主任陈静瑜代表多次在国外深造。他说：“国外社区医生高学历，而且需要在大医院工作3-5年，知识全面才能在社区把好第一关。大医院专科医生的门诊病人均由社区医生推荐，否则专科医生不接诊。我国社区医生如果水平不高，百姓不愿去，医保刺激调节的作用有可能会失灵，毕竟去哪看病选择权在老百姓自己手里。”
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8 ]4 ~* x3 Z7 F6 j  F    多点执业，身份受限制咋办

/ D/ p( d$ V* D1 m; b1 V( K  I    处方：变医生“单位人”为“社会人”
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& A( W$ s, m, V  K: t4 T5 I" p    医师多点执业制度已全面开放，一名医生同时可在两家或多家医院从事诊疗。但目前，大部分医生被职称晋升制度束缚在一家医院，不能流通，多点执业很难开展。
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# s* n, N' D4 v    盐城市疾控中心主任沈进进代表直击症结：“有哪家医院愿意让自己花钱、花时间、创造机会培养出来的医务人员替别人家干活？又有哪位大型公立医院的医生愿意冒着工资福利受损、晋升受限的风险与其他医院签订执业协议？”“不打破目前的制度束缚，就无法真正形成自由流动的医务人员劳动力市场。”
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$ R* T' X% q2 e* G" p. k    陈静瑜代表认为，“医师执业证书应在全国通行”,医师执照可以参照机动车驾驶证的管理方式，在一个地点注册、考核，但是在全国范围内放开行医，取消医疗机构单点注册的限制，这样可以去除医师多点执业的法律障碍，推进医疗人事制度的改革。
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1 ^1 Z1 ]9 j( T    全国人大代表、江苏省人民医院胰腺中心主任苗毅代表建议，改变用人机制和医师附属于医院的注册关系，让医生变成“协会人”,加入协会的医院共享优质人才资源、共同负担人才培养经费。

4 }4 K/ @) a% b8 T    评职称，基层死磕论文咋办
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    处方：以考核临床实践能力为主导

& k1 \" n' {. S& x1 O    3月7日上午，在江苏代表团的审议现场，李克强总理和代表们讨论基层医院医生以论文评职称的问题。“地级市医院医生评职称不要统一论文，医生技术水平由患者是否满意为标准。”苏北人民医院院长王静成代表认为，让医生写论文搞科研，对地级市医院医生没有必要。当时，李克强总理回应“讲得有道理，手术没做好，论文写得不错，问题不解决，这不是花架子吗？”并指出“这个问题事关全局，牵扯面大”.
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$ m3 y8 y, {. l1 P8 ^    对此，苗毅代表也认为，在基层死磕论文有悖临床医学的规律。“目前医疗行业缺少对临床工作的量化及质量评价，行政部门对医务人员进行量化评价，是通过论文、奖励、学历、学位来评价临床医生，陷入以科学家的标准来评价以医疗工作为主的临床医务人员的怪圈，与临床医务人员水平密切相关的业务能力却被轻视。这种晋升制度也导致大批原本应当专注于看”常见病“、”多发病“的基层医务工作者，被迫从事属于医疗系统金字塔尖的医学研究事业，最终酿成行业乱象。
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    医生超负荷， 薪酬不体现咋办

    处方：推进以绩效为导向的分配改革
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    不少代表认为，做手术一站就是好几个小时，对很多医生来说这是”家常便饭“,长期超负荷工作，薪酬待遇却不能体现价值，长此以往，挫伤医务工作者积极性。
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. a/ Z. w: `8 L  t$ V' R    我国现行医务人员晋升制度大致沿用了过去苏联的做法，途径是住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。”这种职称晋升办法，随着医疗行业改革深入，已不能适应社会发展需要。“苗毅建议，全面纠正不合理的职称晋升条件，将具有一定职业水准的人才之间的竞争和资源配置交给市场决定。应该按照行业、市场以及雇佣者的特点，根据医务人员的实际能力和水平（看病的能力）决定薪酬，而不是政府来决定薪酬。取消所谓的 ”高级职称“,将原副主任医师和主任医师统一改为”主诊医师“.

    南京市第一医院副院长陈鑫代表也认为，要逐步提高整体收入水平，关注医务人员在整个社会各个行业中的薪资水平。只有坚持以绩效为导向的改革分配方式，方才能充分调动医务人员的工作积极性。