内科学-第二单元 消化系统 6

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　　四、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，必须严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的肝硬化，有肝功能损害和门脉高压的临床表现，配合实验室和其他检查能确诊。
　　（二）鉴别诊断
　　1.肝肿大　与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。
　　2.脾肿大　与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。
　　3.上消化道出血　与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。
　　4.腹水　与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。

　　五、治疗
　　目前肝硬化无特效治疗。关键在于早期诊断，及时针对病因治疗和加强一般治疗，防止病程进展。对已进入失代偿期患者主要采取对症治疗，改善肝功能和抢救危急的并发症。
　　（一）一般治疗
　　1.病因治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。
　　2.休息肝硬化在肝功能代偿期的患者可参加一般较轻的工作，注意劳逸结合，防止过劳，肝功能失代偿期或有并发症者，需卧床休息。
　　3.饮食宜进高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。有腹水者，应低盐或无盐饮食。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆应限制或禁食蛋白，避免进食粗糙、坚硬食物。慎用巴比妥类等镇静药，禁用损害肝脏的药物。
　　（二）药物治疗
　　1.保护肝细胞的药物　用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。
　　（1）促进胆汁排泄及保护肝细胞　如熊去氧胆酸、强力宁等。
　　（2）维生素类　维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，如复合维生素B制剂等。维生素C有促进代谢和解毒的作用。维生索E有抗氧化和保护肝细胞作用。维生素K在有凝血障碍时可应用。慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。
　　2.抗肝纤维化药物　目前尚无特效药物，可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。
　　（三）腹水治疗
　　1.限制水、钠的摄入　肝硬化腹水的形成一般都有水钠潴留，每克钠盐可潴留200ml的液体，限制钠盐的摄入可减轻或终止腹水的产生。一般每天限制钠盐量在2g／L以下。如有稀释性低钠血症，难治性腹水则应严格控制进水量在500ml／d。
　　2.利尿　主要使用螺内酯和呋塞米。对轻度腹水患者可单独使用一种利尿剂，首选螺内酯。疗效不住或腹水较多的患者，目前主张螺内酯和呋塞米联合应用。过急利尿易产生电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征等，故应用利尿药治疗，以每周内体重下降不超过2kg为宜。
　　3.提高血浆胶体渗透压　提高血浆胶体渗透压对肝功能恢复和腹水消退有利。常用人血白蛋白10～20g，也可用血浆，定期、少量、多次静脉滴注。对低蛋白血症较轻、门脉高压严重的患者，大量补充白蛋白可诱发食管胃底静脉破裂出血。
　　4.放腹水疗法　仅限用于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水的主要并发症有严重水和电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征。大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，比应用大剂量利尿剂治疗效果好，且不良反应也少。
　　5.其他
　　（1）自身腹水浓缩回输术适用于低蛋白血症的大量腹水者，对利尿剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者（如紧急手术前准备）。但感染性或癌性腹水、严重心肺功能不全、凝血功能明显障碍、有上消化道活动出赢者不宜做此治疗。
　　（2）外科如腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术、脾切除术等。
　　（四）并发症治疗
　　1.上消化道出血　详见“上消化道大出血”。
　　2.肝性脑病　目前尚无特效疗法，主要针对原发病特点，尽可能改善肝功能，确定并消除诱因，减少肠源性毒物的生成及吸收。
　　（1）去除诱因如上消化道出血，感染，水、电解质和酸碱平衡失调，麻醉药，大量放腹水等。
　　（2）减少肠道毒物的生成和吸收
　　①饮食：限制蛋白质摄入，以碳水化合物为主要食物，每天供给热量5016～6688kJ（1200～1600kcal）和足量维生素。病情改善后，应逐日增加蛋白质的供给量，可先供给植物性蛋白质。
　　②灌肠或导泻：口服25%硫酸镁导泻或用生理盐水、弱酸性溶液清洁灌肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质，减少氨的产生和吸收。乳果糖对急性门体分流性脑病特别有效。
　　③抗生素：口服氨苄西林、甲硝唑、去甲万古霉素、诺氟沙星均可抑制肠道细菌生长，抑制血氨的生成，和乳果糖合用有协同作用。
　　（3）降低血氨药物
　　①谷氨酸盐：谷氨酸钠（每支5.75g／20m1）或谷氨酸钾（每支6.3g／20m1），每次4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，每天1～2次，常用于轻度的抑制性肝性脑病。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定。
　　②精氨酸：以25%盐酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中静脉滴注，每天1次。仅在单纯性门体分流性脑病、有碱中毒的轻度肝性脑病中应用可能有效。
　　（4）支链氨基酸应用　支链氨基酸，纠正氨基酸的不平衡，和抑制性神经递质竞争进入脑内。
　　（5）肝移植　对于各种不可逆的终末期肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。
　　（6）其他对症治疗　纠正水、电解质和酸碱平衡失调，抗感染，防治脑水肿，保持呼吸道通畅等。
　　3.其他　肝肾综合征的防治，继发性感染的处理，脾功能亢进的治疗等。
　　【习题】
　　1.患者近来尿少，大便反复带有鲜血，查体：面部有蜘蛛痣，左肋缘下触及脾脏，腹部叩诊出现移动性浊音。应首先考虑的是
　　A.肾病综合症
　　B.右心功能不全
　　C.肝硬化
　　D.慢性肾功能不全
　　E.左心功能不全　　
       

       


『正确答案』C

       
　
　　2.肝硬化出血倾向的主要原因是
　　A.维生素缺乏
　　B.血小板功能不良
　　C.凝血因子减少
　　D.毛细血管脆性增加
　　E.肝脏解毒功能下降　　
       

       


『正确答案』C

彭交致

说的真有道理啊！

雷且反fut

(*^__^*) 嘻嘻……   

q88447978

我的啦嘿嘿  

wv2707

呵呵,明白了  

莫沿匝

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