内科学-第一单元 呼吸系统疾病(11)

xinglili

细目六：原发性支气管肺癌
　　原发性支气管肺癌简称肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤。近年来，国内外肺癌的发病率与死亡率明显增加，工业发达的美、英、日等国家上升更为显著，我国东北、华北、华东沿海等几个较大工业城市和云南等地的矿区，肺癌的发病率和死亡率都在不断增长。肺癌的发病率随着年龄的增长而升高，一般在40岁以后开始增加，50～60岁上升特别显著。男性发病率高于女性，但近年来女性发病率增高，使男女发病比例逐渐缩小。本病病死率高，5年生存率约为10%左右。

　　一、病因
　　肺癌的病因复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与下列因素有关：
　　1.吸烟 肺癌的发病与吸烟，特别是吸纸烟的关系密切，因为纸烟中含有多种致癌物质，其中以苯并芘的致癌性最强。肺癌多发生于长期吸烟的人群，吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的10倍以上。被动吸烟致肺癌的可能性日益受到重视。
　　2.大气污染　工业废气内含有许多致癌物质，如煤和石油燃烧释放的烟雾及内燃机的废气中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大气中苯并芘浓度高的城市，肺癌发病率也高。城市居民肺癌发病率为农村居民的2倍。
　　3.职业性致癌因素 如砷、铬、石棉、镍及放射性粉尘等均有致癌作用，长期接触这些物质可诱发肺癌。
　　4.慢性肺脏疾病　肺癌与肺结核或慢性支气管炎有并存的现象，但其相互关系尚有待探讨。
　　此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉索）、维生素A缺乏、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能起综合性作用。

　　二、病理和分类
　　（一）按解剖学部位分类
　　1.中央型肺癌　生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。
　　2.周围型肺癌　生长在叶、段以下的支气管，位于肺的边缘部位，约占1／4，以腺癌较常见。
　　（二）按组织学分类
　　有鳞状上皮细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、细支气管肺泡细胞癌（简称肺泡癌）等5类。

　　三、临床表现
　　起病多缓慢，其症状及体征出现的早晚与癌肿部位、大小、类型及并发症有关。中央型出现症状较早，周围型较晚。
　　（一）由原发癌肿引起的症状
　　1.咳嗽　常以阵发性刺激性干咳为首发症状，或有少量泡沫黏液痰，并发感染后转为脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。
　　2.咯血　癌肿组织血管丰富，常引起持续或间断痰中带血，不易控制，癌肿腐蚀大血管可引起大咯血。
　　3.胸闷、气急　肺癌堵塞支气管或波及范围广，或有大量胸水形成时，可产生胸闷、气急，严重者出现紫绀。
　　4.哮鸣音　由于支气管部分阻塞，少数患者可听到局限性哮鸣音，特别是在吸气阶段，咳嗽后并不消失，为肺癌早期体征之一，但为时短暂，易被忽视。
　　5.发热　早期阶段很少发热，常在并发感染后，或于疾病晚期癌肿组织坏死时出现发热。
　　6.消瘦和恶病质　肺癌晚期由于过度消耗，加之食欲下降，进食减少，肿瘤毒素等导致体质消耗，全身营养状况恶化，表现为极度消瘦虚弱。
　　（二）肿瘤局部扩展引起的症状
　　1.胸痛　肿瘤位于胸膜附近时，易产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤直接侵犯胸膜时则产生尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时亦可有胸痛，与呼吸、咳嗽的关系不大，但有定点压痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。
　　2.吞咽困难　少数患者癌肿侵犯或压迫食管可引起吞咽困难。
　　3.声音嘶哑　癌肿或转移性淋巴结压迫喉返神经（左侧多见）时，可出现声音嘶哑。
　　4.上腔静脉压迫综合征 即肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时。头部和上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿及前胸部淤血和静脉曲张。
　　5.肺上沟瘤　位于肺尖部的肺癌称肺上沟瘤（Pancoast痛），常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等霍纳综合征。
　　（三）由于癌肿远处转移引起的症状
　　1.肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂以及其他神经症状。
　　2.转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。
　　3.有肝转移时，可出现厌食、肝肿大、黄疸和腹水等。
　　4.肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时，可触及皮下结节。
　　（四）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现
　　少数肺癌患者有时可伴有骨、关节病变，如杵状指（趾）、肥大性骨关节病和内分泌紊乱引起的库欣综合征等。肺外表现有时先于呼吸道症状，甚至X线表现之前。

　　四、实验室和其他检查
　　（一）X线检查
　　是发现肺癌的重要方法之一。包括胸部透视，正、侧位胸部平片，高电压摄片，体层摄片及计算机体层扫描（CT）。
　　1.中央型肺癌　可见肺门增大及纵隔肿块，或阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张等。
　　2.周围型肺癌　早期为较淡薄、边界不清的小圆形病灶；癌瘤增大呈类圆形或分叶状，密度较高，或呈毛刺放射状阴影。癌瘤中心坏死形成空洞，其特点为壁较厚，内壁不规则，凹凸不平，多偏心。
　　3.细支气管－肺泡癌　可形成两肺弥漫浸润或局限性结节阴影。
　　（二）痰液脱落细胞检查
　　可直接发现癌细胞，是简单而重要的早期诊断方法之一，其阳性率可达70%～80%，应取新鲜标本多次送检。
　　（三）纤维支气管镜检查
　　能直接窥视生长于大支气管中的癌瘤，对中央型肺癌诊断有帮助，并可取病变组织做病理检查或取分泌液做脱落细胞检查。
　　（四）活组织检查
　　病理学检查对肺癌的确诊和组织分型具有决定性意义。对颈部、锁骨上、颈前斜角肌下或腋下淋巴结进行活检，或穿刺肿大的淋巴结做病理检查，可判断有无转移和细胞组织类型。对肺部肿块，用一般方法未能确诊时，可在X线电视透视下定位，进行经纤维支气管镜穿刺活检，多能获得确诊。如有胸腔积液，尤血性胸水患者，除检查胸水癌细胞外，尚可用钝头钩针经胸壁穿刺，钩取胸膜做病理检查，明确病因。
　　（五）其他
　　放射性核素肺扫描、开胸探查等。

　　五、诊断和鉴别诊断
　　（一）诊断
　　肺癌的预后决定于能否做到“三早”，即早期发现、早期诊断、早期治疗。待临床出现典型症状，则多已有外侵及转移，丧失了根治机会。临床上对40岁以上，特别是男性，长期吸烟或有职业性致癌物质接触史者，出现下列情况应高度怀疑肺癌的可能性：①原因不明的刺激性干咳，治疗无效；②有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质突然改变者；③原因不明的持续性胸痛及腰背痛；④无慢性呼吸道疾病，出现持续性痰中带血；⑤同一部位反复出现肺炎；⑥原因不明的肺脓肿；⑦原因不明的四肢关节痛、杵状指（趾）、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征等；⑧X线检查有局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大；⑨原有肺结核已稳定，他处出现新病灶，或结核灶“恶化”，耐抗结核治疗无效者。对以上可疑者应选择做痰检、支气管镜检、胸水和活组织检查等，以力求早期明确诊断。
　　（二）鉴别诊断
　　1.肺炎　多见于青壮年，急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，自细胞增高，抗炎治疗有效。但对老年患者之迁延难愈或反复在同一部位发生的“肺炎”应提高警惕。
　　2.肺结核　多见于青壮年，常有持续性发热及全身中毒症状，可有反复咯血，病程长，痰液可检出结核菌，X线检查有结核灶的特征，抗痨治疗有效。
　　3.肺脓肿　需与癌性肺脓肿鉴别。肺脓肿起病急，全身中毒症状重，常有寒战、高热、咳嗽及咳大量脓痰，白细胞及中性粒细胞增高。X线显示空洞壁较薄，内有液平。肺癌一般先有慢性咳嗽，反复咳血痰，X线显示空洞壁增厚，内壁不平，偏离中心。如两者鉴别有困难时，可做支气管镜检查。
　　4.结核性胸膜炎　需与癌性胸腔积液鉴别。癌性胸液增长迅速，常为血性，抗结核治疗无效，可找到癌细胞。抽液后X线检查可发现肺部或胸膜肿块。结核性胸膜炎胸液多为淡黄色，偶呈血性，抗结核治疗迅速奏效。

　　六、治疗
　　肺癌的治疗应以手术根治为主，配合应用放射治疗、化学治疗、免疫治疗和中西医结合治疗的综合疗法。
　　1.手术治疗 手术是治疗本病的主要方法，凡已确诊而无手术禁忌证者，应争取早期做肺段或肺叶切除，也可酌情在术前或术后配合其他疗法，以提高疗效。
　　2.化学药物治疗（简称化疗） 小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，如依托泊苷（VP－16）、阿霉素（ADM）、替尼泊苷（VM－26）、卡铂（CBP）、顺铂（DDP）及环磷酰胺（CTX）等。还有洛莫司丁（CCNU）、长春新碱（VCR）等对本病也有效。常用的小细胞肺癌化疗方案：①EP方案：VP－16 1OOmg／（m2•d）静脉滴注，第1～3天；DDP 100／（m2•d）静脉滴注，第1～3天。每3周为1周期。②CAV方案：CTX 1000mg／m2第1天静脉注射；ADM 40－50mg／m2第1天静脉注射；VCR 1mg／m2第1天静脉注射。每3周为1周期。
　　3.放射治疗（简称放疗） 可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或患者不愿意手术者。若结合化疗可提高疗效。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，常用于控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉压迫综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状。放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。
　　4.其他　小剂量干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）等在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。

武金

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