内科学-第一单元 呼吸系统疾病(10)

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五、临床分型与分期
　　（一）分型
　　由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
　　1.原发型肺结核（Ⅰ型） 原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
　　2.血行播散型肺结核（Ⅱ型） 包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不易及时诊断。②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
　　3.浸润型肺结核（Ⅲ型） 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%。感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。X线检查可见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播散至两肺其他部位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。X线表现为大片浓的致密阴影，可出现蚕食样空洞。如机体免疫力好转、增强时，渗出性或干酪坏死灶被纤维包围，或空洞引流造成支气管阻塞，致空洞内干酪样物干涸，凝集成球状.称为结核球。
　　4.慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型） 是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：①病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；②由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；③X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多死于呼吸循环衰竭。
　　5.结核性胸膜炎（V型） 是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。
　　（1）干性胸膜炎　病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛。听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。
　　（2）渗出性胸膜炎　胸膜内有不同程度的渗出液。发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促。体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颇减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。此型胸膜炎临床较常见。
　　（二）分期
　　肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。
　　1.进展期　凡具备以下一项者为进展期：①新发现的活动性病变；②病情较前恶化、增多；③新出现空洞或空洞增大；④痰菌转为阳性。
　　2.好转期　具备以下一项者为好转期：①病情较前好转；②空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；③痰菌转为阴性。
　　3.稳定期　病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性（每月至少查一次）均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。
　　进展期或好转期均属活动性，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。

　　六、实验室和其他检查
　　（一）痰结核菌检查
　　痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对每一例患者均应进行此项检查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培养法等。直接涂片方法简单，但需每毫升痰含菌10万个方能得到阳性。集菌法阳性率较高，大约每毫升痰含1000个结核杆菌即可阳性，但需24小时以上才有结果。痰中菌量少需用培养法或动物接种法方能检出，培养阳性时应做药敏试验，帮助选择有效抗结核药物，但需几周才有结果。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰菌阳性率受病灶的部位、病灶是否与支气管相通以及间歇排菌等因素影响，故痰菌阴性者亦不能轻易否定结核及其传染性。
　　（二）X线检查
　　是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。肺结核常见的X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊不清；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一；空洞性病灶表现为环形边界的透光区；纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。渗出、干酪、空洞性病灶属活动性病变；纤维、钙化、硬结病灶为静止性病灶。定期做X线检查是早期发现肺结核的方法。
　　（三）结核菌素试验（OT试验）
　　1.试剂　结核菌素（简称结素）是从生长过结核菌的液体培养基中提取出来的，主要成分是结核菌代谢产物、结核蛋白。旧结素（OT）是粗制的混合物，当前纯化蛋白衍生物（PPD）有逐渐代替旧结素的趋势。
　　2.方法　常用旧结素或PPD 0.1ml，稀释成1：2000的稀释液（内含5U），于左前臂屈侧皮内注射成皮丘（方法、大小与青霉素试敏相同），经48～72小时测量皮肤硬结直径。
　　3.判断　皮肤硬结直径小于5mm为阴性（-），5～9mm为弱阳性（+），10～19mm为阳性（++），20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性（+++）。
　　4.意义　结素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结素试验中等阳性仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释（1：10000）结素反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结素阳性反应，应视为活动性结核病。
　　阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结素试验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过4～8周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。
　　（四）其他检查
　　1.血液检查　结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核血沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断疗效的参考。
　　2.胸腔积液检查　属渗出液性质，偶呈血性。
　　3.纤维支气管镜检查　仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。

　　七、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　主要依据临床表现和辅助检查。临床上慢性起病，持续午后发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血，在锁骨上下区域或肩胛间区听到湿啰音或发热2周以上，一般抗菌药物无效，均应考虑有肺结核的可能，应进行X线检查。X线检查是早期发现肺结核的重要方法，此时虽无明显症状，结合其他检查亦可明确诊断，也是临床分型、判断活动与否的根据。痰检结核菌是确诊肺结核并确定其传染性的最可靠方法。肺结核在明确诊断后，同时应对其型别、分期及痰菌等做出相应判断。
　　我国现用肺结核分类法包括按肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归4个部分。病变范围按左、右侧分别记录，右侧病变记在横线之上，左侧记在横线之下。如果一侧无病变，以（一）表示。以第二、第四前肋下缘内端水平，将两肺各分为上、中、下肺野，并以“上”、“中”、“下”标记病变所在部位。有空洞者，在相应部位同时加“0”号。痰菌检查结果分别以（+）、（-）表示，并以“涂”、“集”、“培”分别表示涂片、集菌、培养检查的方法。血行播散型肺结核加括弧注明“急性”、“亚急性”或“慢性”；干酪性肺炎也在类型后加括弧注明，结核球于其所在部位注明。
　　（二）鉴别诊断
　　1.肺癌　多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，X线及支气管镜检查有其特征性改变。但近年来老年肺结核患者有增加趋势，应警惕两者并存的可能。癌性胸膜渗出液多为血性，抽吸后再生快，胸水内可查到癌细胞，抗痨无效。中心型肺癌有肺门淋巴结转移时，应注意与肺门淋巴结核相鉴别。发生在中、上肺的周围型肺癌应注意与结核球相鉴别。
　　2.肺炎球菌肺炎　急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，X线检查多于某一肺段或肺叶见密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。肺部炎症一般在3周左右完全消失。
　　3.肺脓肿　肺结核并有较大空洞者，应注意与肺脓肿相鉴别。肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后痰可分3层，慢性患者有杵状指（趾），白细胞明显增高，X线检查空洞内往往有液平面，痰结核菌阴性有助于鉴别。
　　4.支气管扩张　主要表现为咳嗽、咯血，应与肺结核鉴别。前者常从幼年起发病，慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味，感染加重时常有发热，痰经静置后呈3层，常有杵状指（趾），X线检查无肺结核病灶，病变多在下叶，仅有肺纹理粗乱，有时呈卷发状阴影，痰结核菌阴性，支气管造影可显示扩张的支气管。
　　5.慢性支气管炎　发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。老年肺结核患者常与慢性支气管炎并存，应注意鉴别。

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