第六单元 流行性脑脊髓膜炎

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　　细目一：病原学

　　一、生物学特性
　　流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎。脑膜炎球菌属于奈瑟菌属，革兰染色阴性，星肾形，成对排列。该菌仅存于人体，可于带菌者的鼻咽部及患者的血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。临床标本多存在于白细胞内。病菌在体外能形成自溶酶，采集标本应及时接种。此菌的抵抗力极弱，室温下3小时，55℃ 5分钟即死亡，对寒冷、干燥热及一般消毒剂均敏感。

　　二、主要流行菌群
　　根据本菌的荚膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为A、B第六单元　流行性脑脊髓膜炎
、C、D、X（1916）、Y（1889）、Z、W135（319）、29E（1892）、H、I、K和L等13个血清群。以A、B、C群为多见，其中以C型毒力较强。过去世界各地的流行菌株均为A群，但目前在美国则以C群为主，B群则在欧洲流行。我国和非洲以A群为流行菌株，但已有B、C群的出现及增多的趋势。
　　
　　细目二：流行病学

　　一、传染源
　　带菌者和患者为传染源。患者从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性，但带菌者作为传染源的意义更大。

　　二、传播途径
　　病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。密切接触，如同睡、怀抱、喂乳、亲吻等对2岁以下婴幼儿传播本病有重要意义。

　　三、人群易患性
　　任何年龄均可发病，6个月至5岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。新生儿发病少见。感染后可获持久免疫。

　　四、流行特征
　　1.季节性 冬春季发病较多，11～12月开始上升，3～4月达高峰，5月始下降。可能与冬春季气候寒冷、干燥，呼吸道抵抗力减弱，居住拥挤，室内空气流通不畅等有关。流行区通常每3～5年出现一次小流行，8～10年出现一次大流行。
　　2.地区性 遍及世界各地，非洲地区高发。通常大城市发病较少，中小城市及乡镇发病较多，山区及偏僻农村可多年无病例出现，一旦有传染源引入即可引起点状暴发流行。
　　3.人群分布 主要发生于15岁以下的儿童，非流行年以低年龄组为主。
　　
　　细目三：发病机制及病理

　　一、发病机制
　　脑膜炎球菌从上呼吸道进入人体后，其发病过程取决于人体的免疫状态，大多数情况下病原菌只在鼻咽部生长繁殖，而无临床症状（带菌状态），部分可出现上呼吸道轻度炎症，出现流涕、咽痛、咳嗽等症状，而获免疫力。如人体免疫力低下或病菌毒力强时，细菌可经鼻咽部黏膜进入血液循环，部分感染者表现为暂时性菌血症，出现皮肤黏膜出血点，仅极少数感染者发展为败血症，出现恶寒、发热、头痛、肌肉酸痛等急性感染症状，并出现迁徙性病灶如脑膜炎、关节炎、心肌炎、心包炎、肺炎等，其中以脑膜炎最多见。
　　感染后机体可很快产生针对荚膜抗原及非荚膜抗原的杀菌抗体和调理素抗体，抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性，而外膜抗原诱生的抗体也有杀菌作用，并可作用于异群同型的细菌，故流脑很少第二次发病。
　　引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是细菌释放的内毒素。内毒素刺激脑血管内皮细胞、巨噬细胞、星形细胞、胶质细胞等分泌多种炎性介质，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素等，这些因子（尤其是TNF）使血管内皮细胞产生并释放中性粒细胞趋化因子，使粒细胞粘附于内皮细胞并释放蛋白溶解酶，破坏内皮细胞间的联接，导致血一脑脊液屏障渗透性增高，颅内压增高，脑水肿加重。
　　患者皮肤黏膜瘀点瘀斑，一般认为是细菌繁殖和裂解后释放大量内毒素所引起的，但内毒素也可以引起休克和DIC，瘀斑与休克和DIC有相互促进作用。
　　
　　二、病理解剖
　　流脑的基本病变是血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。暴发型败血症休克型皮肤及内脏血管损害更为严重和广泛，皮肤、心、肺、胃肠道及肾上腺均有广泛出血。
　　病变以软脑膜为主，主要在大脑两半球表面及颅底，所以可出现视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等脑神经的损害甚至为永久性的。
　　
　　细目四：临床表现
　　潜伏期1～10天，一般为2～3天。

　　一、普通型
　　按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期三个阶段。但病情轻重不一，进展迅速多变，临床上各阶段常重叠，不能截然分开。
　　1.上呼吸道感染期　多无明显症状，少数患者有咽痛、流涕、头痛、全身不适等。
　　2.败血症期　发病急骤，突然出现恶寒、高热、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状，表情呆滞或烦躁不安。此期具有诊断意义的体征是皮肤黏膜的瘀点瘀斑，常于起病后1～2天出现，初为红色斑丘疹，迅速扩大为大小不一、边缘不整的瘀点或瘀斑，散在分布于躯干、四肢，常最早出现在眼结膜和口腔黏膜。常于1～2天内发展为脑膜炎。
　　3.脑膜炎期　在败血症期的全身中毒性症状的基础上出现颅内压增高的表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，精神萎靡，嗜睡或烦躁。颈部抵抗感、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征阳性。儿童可有惊厥、颈背痛。婴幼儿脑膜刺激征常不明显，而囟门多膨隆。如治疗及时合理，可于2～5内迅速恢复，完全恢复约需1～3周。
　　
　　二、暴发型
　　多见于儿童，起病更急，病情凶险，如抢救不及时常于24小时内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。可分为三型：
　　1.败血症休克型　本型多见于儿童。突起高热，常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端发绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。
　　2.脑膜脑炎型　亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者剧烈头痛、呕吐，精神极度萎靡，频繁惊厥，迅速陷入昏迷。部分患者出现脑疝，甚者出现呼吸衰竭。
　　3.混合型　是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有前两种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。
　　
　　细目五：实验室检查

　　一、血象
　　白细胞总数明显增加，一般在（10～30）×109/L以上。中性粒细胞在0.90以上。有DIC者，血小板减少。
　　
　　二、脑脊液检查
　　脑脊液在病程初期仅有压力升高，外观仍清亮，稍后则混浊似米汤样。细胞数常达1×109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖含量常明显降低，有时甚或为零。暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变。
　　        流脑        乙脑
病原菌        脑膜炎双球菌        乙脑病毒
起病        急性        急性
发热        早期出现        早期出现
脑神经受累        多由脑水肿、脑疝引起        早期多见锥体系及锥体外系受累
脑脊液细胞        明显增加，2000        中度增加200-500
主要细胞        中性粒细胞        淋巴细胞
糖        明显降低        基本正常
蛋白质        明显增高        基本正常
氯化物        降低        基本正常
涂片查菌        脑膜炎双球菌        无

　　三、细菌学检查
　　1.涂片检查　包括皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片染色后镜检，可找到革兰染色阴性双球菌。
　　2.细菌培养　包括血培养及脑脊液培养，脑膜炎双球菌的阳性率较低。

　　四、血清学检查
　　1.检测荚膜多糖抗原　一般在病程1～3日内检测血液、脑脊液或尿液中的荚膜多糖抗原可出现阳性，较细菌培养阳性率高，方法简便、快速、敏感、特异性强。
　　2.检测抗体　如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。

　　细目六：诊断与鉴别诊断

　　一、诊断
　　1.流行病学资料　冬春季发病，主要见于儿童。
　　2.临床表现　突起高热，头痛，呕吐，皮肤黏膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征阳性等。
　　3.实验室检查　血白细胞升高，脑脊液呈化脓性改变，皮肤瘀点瘀斑或脑脊液涂片镜检或血液、脑脊液细菌培养或特异性荚膜抗原等有阳性发现。

　　二、鉴别诊断
　　1.其他化脓性脑膜炎　肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上；葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。
　　2.结核性脑膜炎　多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和斑疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12—24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌。
　　3.流行性乙型脑炎　发病多在7～9月份，有蚊虫叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在（0.1～0.5）×109/L,很少超过1×109/L，蛋白质稍增加，糖正常或略高，氯化物正常。血清特异性抗体IgM阳性。

　　细目七：治疗

　　一、普通型流脑的治疗
　　1.一般治疗　卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流质饮食，昏迷者宜鼻饲，并予适量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。
　　2.对症治疗　高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或用脱水剂降低颅内压。惊厥时可给予水合氯醛灌肠或氯丙嗪、安定等镇静剂。
　　3.病原治疗
　　（1）青霉素G　青霉素为首选药物，在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%～30%，大剂量注射可使脑脊液达有效杀菌浓度。青霉素G剂量每天20万U/kg，分次静滴，疗程5～7日。
　　（2）磺胺类药　由于耐药菌株较多现已少用。
　　（3）氯霉素　脑膜炎球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30%～50%，可用于对青霉素过敏及病原不明者，疗程7日。应密切注意其副作用，尤其对骨髓的抑制。新生儿、老人慎用。
　　（4）氨苄西林　氨苄西林对脑膜炎球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。剂量为每天200mg/kg，分4次口服、肌注或静滴。
　　（5）头孢菌素　三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松等透过血-脑脊液屏障好，抗菌活性强，对重症或儿童患者均可选用。

　　二、暴发型流脑的治疗
　　（一）暴发型败血症休克型的治疗
　　1.抗菌治疗　大剂量青霉素钠盐静脉滴注，剂量为每天20万～40万U/kg，用法同前，借以迅速控制败血症。亦可应用三代头孢菌素、氯霉素等，但不宜应用磺胺。
　　2.抗休克治疗　包括扩充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物及糖皮质激素的使用等。
　　3.抗凝治疗　疑有DIC者，应及早使用肝素治疗。高凝状态纠正后可输新鲜血液等以补充被消耗的凝血因子。
　　（二）暴发型脑膜炎的治疗
　　抗生素的应用同暴发型败血症休克型的治疗。此外，应以减轻脑水肿、防止脑疝和呼吸衰竭为重点。
　　1.交替或反复应用20%甘露醇或25%山梨醇等脱水剂降低颅内压。
　　2.应用糖皮质激素以减轻毒血症，降低颅内压。
　　3.对于高热、频繁惊厥及有明显脑水肿者可用亚冬眠疗法，使体温下降至38℃左右。
　　4.对呼吸衰竭应以防治脑水肿为主。除脱水剂外还应给予洛贝林、尼可刹米、回苏灵等中枢神经兴奋剂。必要时作气管插管，吸痰，人工辅助呼吸，直至患者恢复自动呼吸。

　　细目八：预防
　　1.流行期间注意开窗通风，儿童应避免到拥挤的公共场所。
　　2.早发现、早隔离患者（呼吸道隔离）。隔离至症状消失后3日或病后不少于7日；密切接触者应医学观察7日。
　　3.菌苗预防 目前已有A群和c群多糖体菌苗，B群疫苗尚未研制成功。应针对流行菌群的不同，接种相应的菌苗。对流行区内的易感人群及去流行区的人员应接种。
　　4.药物预防 对密切接触者还可药物预防。流行菌群以A群为主时，可用磺胺类药预防，可口服SD，成人2g/天，儿童每天75～100mg/kg，分2次服，连服3天。一般应小范围（小集体和家庭）内使用。也可采用利福平或米诺环素口服。利福平600mg/d，儿童每天10mg/kg，连用3天。环丙沙星、氧氟沙星等也有较好的预防效果。

rr1262

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之懿亚

哦...............  

学晟毅

楼主福如东海，万寿无疆！  

lpm341

帮你顶，人还是厚道点好  

陆内

哈哈,顶你了哦. 风尘叫我来的