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我国城镇医疗保障体系改革综述

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发表于 2015-1-1 14:12:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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1.1中国城市医疗保障体系的现状
(1)社会医疗保险覆盖范围狭窄。
(2)多层次的医疗保障体系尚未真正形成。
(3)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。
(4)政府对医疗资源投入不足。
1.2医疗保障制度改革原则
总体原则:与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本。具体而言:(1)医疗保障覆盖面的全民化(2)内容的高层次化(3)资金来源的多重化。(4)医疗保险水平和各方面的承受能力相适应。“低水平”由我国的基本国情所决定的,“广覆盖”,市场经济国家的通行做法。(5)政府要承担相应的责任。基本责任、政策上的支持和监督、改革和完善(6)与商业保险相互补充(7)借鉴国外经验
医疗保障制度应体现三个伦理原则。第一,公正性原则。即让更多的人享受到医疗保障,以利于人人享有健康目标的实现;第二,公益性原则。减少少数人对医疗卫生资源的严重浪费;第三,效益合理性原则。促进医疗卫生资源的有效利用。我国医疗保险制度改革正在朝着这样的伦理要求努力,因此,它也更有利于公民,特别是城镇职工医疗权的维护。[3]
1.3构建小康社会医疗保障体系的思路
一是根据我国城乡二元经济的长期存在,城乡医疗保障的制度模式、保障水平、管理机制等方面的差异,小康社会的医疗保障体系在相当一个时期内应建立城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度模式,城乡不同人群适用于不同的保障制度和保障方式;二是要建立包括基本医疗、补充医疗、职工互助、社会救济,以及商业医疗(健康)保险在内的多种保障形式;三是医疗保障资金来源要多渠道筹集,由个人、单位、政府共同负担和社会捐助等渠道筹措;四是为适应城乡劳动力的流动,要逐步实现城镇医疗保障和农村医疗保障两个制度的互相衔接、转换和并轨。[4]
1.4建立社会医疗保障制度基本框架
完善一个“制度”,是在继续坚持“统账结合”的原则下,调整基本医疗保险统筹基金的支付政策,扩大个人医疗账户的使用范围,将医疗保障制度与以预防保健为主的公共卫生服务体系紧密结合,逐步形成适应大多数人群的、多种形式的社会医疗保险制度。建设一个“网络”,是根据发挥医疗保障功能的要求,按照管理社会化、服务人性化的原则,建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。
  1.4.1制度模式选择和体系框架
一、福利型的国家卫生服务保障制度模式不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度。
   以国家税收为基础的、几乎免费由国家直接提供医疗卫生服务的制度模式也不符合中国国情。中国目前还是一个发展中国家,中央和地方财政资金有限,没有能力将福利型的国家卫生服务保障制度作为我国医疗保障体系的主体制度来实施。但这种制度模式作为主体制度的辅助制度,在中国的特定人群中是可以实施的。事实上,目前我国对现役军人和离休人员等特殊人群实行的基本上就是这种制度模式。
二、个人储蓄医疗保障制度模式也不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度选择。
中国已经有半个世纪实行公费、劳保医疗制度的历史,国家地域广阔,经济不发达,人口老龄化,既要支付当期的医疗费用,又要进行个人医疗账户的积累,中国没有这样的经济能力。所以,在中国城镇所有居民中建立用人单位和个人共同缴费、强制储蓄的制度是行不通的。但是,个人医疗账户所具有的强调自我保障责任的机制值得我们学习和借鉴。我国正在实施的基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合就是吸收了个人储蓄医疗保障制度的这一优点。
  三、社会医疗保险制度模式是可供选择的主体制度。我国生产力水平总体上还很低,各地经济发展水平和医疗消费水平差距大,又处在经济结构调整和城镇化加快、就业格局变化的情况下,将社会医疗保险的制度模式作为主体制度,在目前推行的基本医疗保险制度的基础上,以当前的就业人群为主,逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围是建立和完善我国医疗保障体系的一个积极稳妥的选择。近几年我国基本医疗保险制度改革的实践也证实了这一点。
  四、社会医疗救助制度模式在我国还是一个制度空白,应该作为一项基本的制度尽快建立。从我国城镇的情况看,属于城市低保对象的困难人群约有2000多万,国有企业中的困难人群约占国有企业职工人数的10%。这些人员的医疗保障不能靠社会医疗保险制度来解决,只能通过建立社会医疗救助制度来保障他们的基本医疗需求。
五、市场医疗保险在我国有巨大的发展潜力。改革开放以来,我国经济快速发展,城乡居民收入逐步增加,一部分先富裕起来的人以及大量从国外进入中国的高级管理人员已经形成一个高收入阶层,国家举办的社会医疗保险满足不了他们的医疗需求,这正给市场医疗保险提供了发展的空间。近几年国内商业医疗保险市场的迅速发展就说明了这一点。所以将市场医疗保险制度作为以上基本制度和主体制度的补充是有益的、必要的。
   另外,用人单位提供的健康福利项目也是医疗保障制度建设中值得重视的一个重要组成部分。用人单位健康福利项目是指用人单位参加国家法定的医疗保障制度,给员工缴纳了医疗保险费以后,继续为员工提供的各种医疗健康福利项目。从我国的实际情况看,在过去的体制下,单位举办的医疗机构已经具有相当的规模,特别是厂矿的医务所、室、站等医疗机构为单位职工的预防保健、疾病治疗、损伤处置、妇幼保健、计划生育等发挥了重要的作用,深受职工群众的欢迎。从企业改革的方向看,企业办社会的问题应该解决,单位举办的医院应该从单位中剥离出来,但要随着公共卫生事业、社会医疗保障制度和社区医疗的建立和发展逐步进行。同时,单位为员工承担的医疗福利也不可能完全“剥离”出来,比如疾病津贴(患病期间的收入损失补贴)的支付方式主要有两种:一是在医疗保障项目或其他社会保障项目中支付;二是由患者所在的单位负责支付。根据我国《劳动法》的规定,疾病津贴仍然应由各单位在工资项目下按规定发放。所以,要继续调动单位的积极性,发挥单位现有医疗资源的作用,动员全社会力量,搞好医疗保障工作,提高人民健康水平。
  按照上述分析,我国城镇医疗保障制度体系主要构成应该是:以社会医疗救助为基本制度,以社会医疗保险为主体制度,以特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度,以及商业医疗保险、用人单位提供的疾病津贴和健康福利项目为补充的多层次的医疗保障制度体系。社会医疗保险从覆盖城镇所有有职业和收入的人群包括退休人员起步,逐步覆盖到城镇所有有缴费能力的人群以及上述人群的家属,社会医疗救助覆盖城镇所有的无力参加社会医疗保险、需要得到医疗保障的人员,同城镇的最低生活保障制度以及社会医疗保险制度相衔接;市场医疗保险面向城乡所有自愿投保人员,以满足不同人员的健康需求。此外,还包括用人单位承担的医疗津贴制度、健康福利项目和针对军人和离休人员等特殊群体建立的类似国家卫生服务保障制度模式的医疗保障制度。[5]
1.4.2建立适应中国国情的医疗保障体系
建立多层次的医疗保障体系1、职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。2、应加快补充医疗保险制度的建设,妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。3、针对灵活就业这种新的就业形式,政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。4、发展医疗救助制度,解决弱势群体的后顾之忧。5、尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度,形成农村新型的合作医疗体系。
建立完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。从长期来看,建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。[6]
 1.4.3构建我国多层次城镇医疗保障体系的原因
    (1)医疗保障的功能:它是切断病贫循环链的治本之策。在我国城镇,因病治贫的大约占1/3之多。对于贫困患者,治疗疾病恢复健康,是特别紧迫的需求,救治一个病人,解救一个家庭,提供了摆脱贫困的机会。
    (2)政府职责:医疗保障是人权保障的重要内容。公民在患病时获得医疗保障是公民的基本权利,它属于基本生存范畴,生存权就是生命安全和生活保障的权利,是最基本的人权,是享受其他人权的前提。
(3)社会保障构架:建立医疗保障制度是完善我国社会保障制度的要求。[7]
(4)建立多层次的医疗保障体系是经济和社会发展的需要。
    (5)建立多层次的医疗保障体系有良好发展的内在条件和外部环境。
    从内因上讲,由于政府和社会的保障责任只是致力于解决最基本的医疗保障,而人们的收入水平和医疗需求的差异,其它保障方式有充足的发展空间和活动余地来保障不同层次的医疗需求。特别是商业医疗保险,作为政府强制实行的社会保险的延伸和重要补充,它的保障作用仍是不可缺少的重要方面。从外部因素上讲,建立多层次医疗保障体系有其良好发展的政策环境,首先是国家鼓励企业和社会参与医疗保障制度的建设,并给予各种政策扶持和优惠,通过保费计入成本、减免税等措施促进对职工保障水平的提高;其次是商业保险经过改革开放二十多年的发展,有健全的组织机构、完善的经营管理、雄厚的经济基础、丰富的承保经验和高效运作的机制,这些因素使商业保险公司在医疗保障以外的领域可以发挥重要作用。
(6)建立多层次医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。
(7)福利性医疗消费的削减,为多层次医疗保障体系的发展腾出了空间。
(8)系统内基本养老保险统筹的有效运作,初步形成了一套较为先进的管理手段和方法,为建立多层次医疗保障体系提供了成熟的机构设施和管理经验。
(9)建立多层次医疗保障体系是稳定队伍,吸引、留住人才的重要手段。
(10)建立多层次医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。[8]
一、制度体系建设的主要内容
  (一)社会医疗救助制度
  (1)社会医疗救助的对象 从我国目前的困难人群的实际状况看,急需给予医疗救助的主要有两类人员:一是享受城市最低生活保障的人员;二是参加了基本医疗保险但由于个人负担重以至于影响到基本生活的人员。
  (2)资金来源 社会医疗救助制度主要应体现政府的责任,而且社会医疗救助的水平是最基本的医疗保障,全国应该大体相当。所以,社会医疗救助资金原则上应该由中央财政和地方财政分担。对困难地区中央出“大头”,但地方一定要匹配资金,以保证资金的使用更有效率。同时,在事权上要明确社会医疗救助为地方政府责任,既调动地方搞好社会医疗救助工作的积极性,又不因地方财政支付的能力而受到影响。在有条件的地区,还可以通过多渠道筹集资金,在城市设立专项医疗救助基金,通过社会捐助筹集社会资金,国家有关部门还可以研究和试行通过发行社会福利彩票、加收烟酒和高档特别消费税等途径筹集医疗救助资金。
  (3)保障的待遇 从目前的国力出发,社会医疗救助只能是低水平的医疗保障,参考国外的做法,一般是采取提供服务和现金救助相结合的方式。对接受疾病治疗者,社会医疗救助可以提供免费或者相对低廉的医疗服务,并对患病期间的生活给予补贴。
  (4)管理和服务 考虑到和现行的城市最低生活保障制度相衔接,同时又要提供有效率的服务,建议同城市最低生活保障制度挂钩,由民政部门负责医疗救助对象的收入审核及享受资格的认定。享受社会医疗救助的人员在医疗保障部门确定的定点医疗机构就医。发生的医疗费用由医疗保障部门进行核查和结算。
(二)社会医疗保险制度
要在现有的基本医疗保险制度的基础上,扩大社会医疗保险制度的功能和范围。
一、是社会医疗保险制度与社会医疗救助制度要相衔接。二是扩展社会医疗保险的覆盖面。社会医疗保险制度是整个医疗保障制度体系的主体,通过单位和个人分担医疗保险费用,逐步覆盖到城镇全体居民,当前扩面的重点是灵活就业人员(包括农民工在内),今后逐步将城镇各类从业人员和职工家属纳入社会医疗保险范围,最终实现城镇所有居民都能享受社会医疗保险。三是完善统账结合的基本医疗保险制度,重点是强化统筹基金化解大额医疗费用风险的功能和作用,扩展个人医疗账户的使用范围,将医疗保险与预防保健紧密结合,从目前的疾病保险制度逐步发展到健康保险制度。[9]
二、充分发挥医疗保障体系的功能作用保障能力。因此,在推进医疗保险制度中,要特别重视发挥各种补充保险的功能作用。(1)是公务员医疗补助。(2)是企业补充医疗保险。(3)是大额医疗补助。这是为解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用而设置的一项保险制度。(4)是职工互助医疗保险。这项保险作为基本医疗保险的辅助形式,在经济欠发达地区是值得提倡的一种好办法。(5)是商业医疗(健康)保险。
三、 进一步完善适应市场经济的医疗保障机制:
为此,要按照不同的保险性质和功能,采取不同的管理运行机制:(1)是实行政府管理,统一经办。(2)是实行政府管理,商业运行。(3)是实行民间组织,互助共济。(4)是实行商业保险,市场营运。[10]
我国是一个人口大国,市场医疗保险发展的潜力很大,建议采取以下措施发展市场医疗保险。(1)国家政策扶持。国家要出台引导和鼓励市场医疗保险发展的政策,不仅对企业在参加医疗保险时给予税收方面优惠政策,同时,对经营医疗保险的专业性商业保险公司给予政策性扶持和鼓励,还可以借鉴美国蓝盾、蓝十字医疗保险组织发展的经验,建立和发展一些非盈利性的医疗保险公司。(2)鼓励开发更多的产品。拓宽市场医疗保险的产品种类、服务项目,推出手续简便、保费低廉、大众化的医疗、保健的保险产品。要开发与基本医疗保险紧密衔接、提供更多选择、更好服务质量的保险产品,还可以在基本医疗保险的服务项目上开发专门的产品,如针对用药的保险产品。(3)规范市场医疗保险管理和服务。将政府举办的社会医疗保险的附加险种同市场医疗保险分开。政府规定举办的公务员医疗补助和大额医疗费用补助等属于社会医疗保险的附加,由社会医疗保险机构统一管理,为在名称上和市场医疗保险的险种相区别,社会医疗保险的附加一般都可以称为项目,如“公务员医疗补助项目”,“企业医疗福利项目”等。其他各类补充医疗保险统一为市场医疗保险。[11]
四、推进医疗保险制度改革需要医药卫生体制改革的协调配合和相互联动固,新制度的机制作用。(1)医疗保险制度改革的关键是要建立费用分担机制,由单位和个人共同承担(2)医疗卫生体制改革的核心是要引入竞争机制,医院和医院之间、医生和医生之间要比优质价廉的医疗服务药品生产流通体制改革是要打破地区和行业垄断,建立有序的市场运行机制。
加快医疗卫生体制的改革有下列办法:(1)是搞好卫生资源的调整、组合,促进卫生资源的合理配置。要推动医疗卫生机构的兼并、联合与合作,建立健全社区卫生服务组织。综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系;推进医疗保险服务体系的社会化建设。(2)是吸引社会资本多形式办医,加快公立医院的体制改革。(3)是深化医疗机构内部的改革,加快机制转换。
药品流通体制的改革,要打破地区和行业的垄断,取消“主渠道”的计划经济模式,建立公平竞争和有效监督的市场运行机制。(1)是加强药品生产企业和药品流通市场的管理。(2)是大力推动药品集中招标采购,凡基本医疗保险药品目录用药都要通过招标采购,使招标采购的药品既保证质量可靠、疗效显著,又能将药品零售价降到恰当的程度。(3)是同步调整药品价格和医疗服务价格,弱化药品收益对医疗机构的补偿作用,逐步扭转以药养医的局面。[12]
五、我国实施职工医疗保险的基本原则之一是“收支平衡,略有结余”,这也是一个保险制度得以存在和可持续发展的前提条件。但在实际运行过程中,各地在基金收支方面的差别较大,有的出现了巨大的基金赤字,有的则存在较大比例的结余,真正实现“收支平衡,略有结余”的地方不多。有下列对策与建议:(1)确定合理的基金筹集比例。(2)建立与社会经济发展水平和居民消费意识相适应的基金管理模式。(3)探索有利于供需双方的费用支付方式。(4)制定适宜的医疗保障水平。[13]
六、继续推进疾病津贴和健康福利项目的发展
用人单位在建立医疗保障制度中的作用不但不能削弱,还要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。目前用人单位提供的医疗福利项目主要有两个方面。(1)是用人单位提供的疾病津贴。(2)是用人单位提供的预防保健和医疗服务。
七、特殊医疗保障制度方医改政策的衔接,军队也为军人干部建立了个人医疗账户,这实际上是一种医疗福利项目。在新的医疗保障体系下,军人的特殊医疗保障制度还要继续存在,军队医疗机构的设置、军人个人医疗账户的作用还需要进一步研究。离休人员是为国家做出特殊贡献的功臣,也是特定时期的特殊群体。国家规定对离休干部实行实报实销的免费医疗政策,资金由各级财政或者单位提供,并由指定的医疗机构提供医疗服务。这个制度和政策今后还要继续实行下去。[14]
1.5为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标,提出如下建议:
1.5.1加大政府对医疗服务领域的资金投入,为医疗保障制度的有效运行奠定基础政府的资金投入主要表现在两个方面,一是对医疗服务供方(医院)的投入,二是对其他医疗保障制度,如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。
1.5.2医保、医疗、医药“三改联动”,创造医疗保障制度实施的良好环境
首先,政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位,通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次,政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题,扭转药品虚高定价的局面。第三,调整好医疗保险供、需、保各方利益。
    1.5.3发展社区卫生事业,理顺医疗卫生服务体系为了促进社区卫生服务事业的发展。首先应当大力培养全科医生队伍,使其成为社区医疗服务的主力军;第二,鼓励医生或医生团体在社区开办诊所,诊所或医院既可以是新设立的,也可以是由区级(一、二级)医院改造的;第三,支持民间资本进入社区医疗服务领域,并鼓励社会对社区医疗服务的捐助;第四,将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度,将社区医院或诊所视同定点医院。
1.5.4加快社会医疗保障的立法步伐,为医疗保障制度的推行提供法律保证。
1.5.5扶持商业医疗保险的发展,真正形成多层次的医疗保险体系。以从两方面考虑:一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。
1.5.6建立一套科学的医疗保障评价系统,为医疗保障制度的可持续发展创造条件障的关系等进行深度研究和评价。同时,加快医疗保障管理信息系统的建设和现代化步伐,为实施对医疗保障制度的评价奠定基础。[15]
总结完善城镇社会医疗保险制度。完善城镇社会医疗保险制度要在现有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上逐步推进。主要思路是:逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围,合理调控社会医疗保险的筹资机制,完善统筹基金的支付政策,扩大个人医疗账户的使用范围。
1.6实现医疗保障体系建设和完善的目标,需要注意的问题
1.6.1继续狠抓扩面。抓紧落实企业补充医疗保险办法;抓紧落实国家公务员医疗补助政策,带动其他人群参保。随着就业格局的变化,个体从业人员、自由职业者以及农村进城务工人员将越来越多。[16]逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围可以分为三步:第一步,从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。第二步,将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。 第三步,在城镇从业人员和职工家属参加社会医疗保险的基础上,就可以考虑逐步将社会医疗保险扩大到城镇所有居民。[17]
1.6.2着力探索困难人群医疗保障的有效途径。重点有两个:一是解决国有企业困难职工、退休人员和下岗人员的医疗保障。对有缴费能力或能够筹集到资金的人员,要尽可能地把他们纳入到基本医疗保险制度中来。二是对确无能力参保的困难人群特别是“低保”人员,建立社会医疗救助制度。社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系的重要组成部分,对于缓解社会特困群体的医疗困难,具有十分重要的意义。
1.6.3强化协议管理。一是进一步细化定点医疗机构协议内容。当前要着重从落实基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目管理规定、改进结算办法、提供优质服务等方面完善协议内容。二是规范协议签定程序,加强与医疗服务机构的协商与沟通。三是加强定点管理考核与监督,确保协议确定事项的全面贯彻落实。[18]
   构建一个网络——医疗保障管理和服务网络
总的发展思路是:要按照“以人为本”的原则,从满足人们的医疗需求和提高人民健康水平的需要出发,构建一个体系完备、结构合理、功能齐全、运转有效、简捷方便的医疗保障管理和服务网络。体系完备是指要有一套包含社区医疗服务机构、单位内部医疗机构等基层医疗机构、各类综合和专科医疗机构、护理康复机构在内的服务体系;结构合理是指要根据人们的健康需求,形成以基层医疗服务机构为主、各类专科医疗机构和综合医疗机构按服务人群和地域设立的合理的医疗卫生资源配置;功能齐全是指服务功能要包含从疾病早期预防、疾病诊治、康复护理等一整套服务功能;运转有效是指在不同层次和功能的医疗服务机构之间建立高效的费用结算和转诊系统等,特别是要发挥社区医疗服务机构“守门人”的作用;简捷方便是指要简化各种行政和经办的手续和程序,方便参保人就医。从当前我国医疗保障管理和服务网络建设的实际出发,今后要重点加强以下几个方面的工作。
  一、医疗保障管理和服务延伸到社区。
二、建立医疗服务转诊制度 医疗保障管理和服务网络要在医疗管理制度上以社区医疗保险服务为核心采取以下措施:(一)是实行社区定点医生制度,即每个参保人在本社区都要选定一位通科医生作为自己的定点医生,由他负责提供“社区医疗服务包”规定的内容。(二)是由社区定点医生把握转诊流向。只有在发生社区医疗服务技术不能处理的情况时,才能在社区医生的指导下转入上一级负责提供专科或住院服务的医疗机构,并在专科或住院接受治疗终结后及时转回社区。(三)是为保证社区定点医生合理使用转诊权,实行按社区医疗费用总控措施和对社区定点医生的激励机制,防止定点医生随意转诊或者为追求经济利益而不及时转诊。
三、建立医疗保障管理和服务咨询信息系统  医疗保险管理信息系统一般由以下子系统组成:业务处理子系统、业务辅助子系统、决策辅助子系统和行政管理子系统,有一个为各职能子系统所共享的数据库,集中存贮并统一管理共享的资源。(一)业务辅助子系统的主要要求 1、信息交换2、信息查询服务3、信息咨询服务(二)决策辅助子系统的主要要求1、统计 2、测算3、决策支持 4、跟踪与反馈[19]
1.6.4.切实加强基金管理。一是要加强基金征缴基数稽核和逐户按率征收,实现基金足额征缴。二是应按制度规定及时按项目分别建账入户,专款专用,严禁挤占挪用。三是加强基金支出管理,按政策规定和管理措施要求,严格审核基金支付范围内的各项医疗费用支出,对按规定由基金支付的费用应及时结算,足额支付,对违规费用坚决拒付。[20]完善统筹基金的支付政策:一是取消基本医疗保险统筹基金的量高支付限额。二是起付标准要相对稳定。基本医疗保险的政策要求,统筹基金支付的医疗费用要设立起付线(即商业保险中的免赔额),即职工患大病的医疗费用,个人首先要支付一部分后,才能得到统筹基金的按比例支付。[21]
1.6.5规范业务经办流程。应突出抓好参保登记、就医管理和费用结算等重点环节的规范管理,把规范业务流程与明确岗位职责规范结合起来,努力做到职责分工明确。
1.6.6完善信息网络服务功能。信息网络系统建设,不仅是提升医疗保险管理服务水平的必须手段,也是推行管理服务规范化的重要措施。
1.6.7加强个人账户管理。实行统筹基金和个人账户相结合的统筹地区,经办机构应按规定为参保人员建立个人账户,及时记录参保人员个人账户的收入、医药费用支出和账户结余额等相关信息。对个人账户实行委托管理的统筹地区,应明确委托方责任和管理权限,同时要积极创造条件,尽快实现个人账户由当地经办机构统一管理。应加强个人账户基金的支出管理和监督。[22]扩展个人医疗账户的使用范围,要允许个人用个人医疗账户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务,允许个人把个人医疗账户的资金投入到社区医疗,购买相应的预防保健服务,从根本上减少疾病的发生,提高健康水平。[23]
1.6.8加强宣传,为完善医疗保险制度创造良好的舆论氛围。一要围绕推进改革做好政策和管理措施的宣传;二要善于用典型事例、客观数据、参保人员的切身体会;三要善于用通俗易懂的语言和喜闻乐见的形式,去沟通各方面的思想,达到化解疑虑、理解政策、统一认识、形成合力的宣传作用;四是要通过多种形式开展医疗保险的宣传。[24]
1.6.9城镇企业职工供养直系亲属医疗保险人群的医疗保障十分必要。按照与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的思路,可以设想:一是将企业、事业和机关职工直系亲属统一纳入医疗保险覆盖范围;二是医疗保险基金的筹集采取单位和个人共同负担的原则;三是医疗保险的项目可以包括门诊和住院,以保住院为主;四是经办管理可以由医疗保险经办机构办理,也可采取政府制定政策,商业医疗保险经办的办法。



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