内科学-第三单元 消化系统 9

xinglili

　　三、临床表现
　　急性胰腺炎可见于任何年龄，以青壮年为多，女性较男性发病率高。因病理变化的性质与程度不同，临床表现亦轻重不一。水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈自限性经过；出血坏死型胰腺炎起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴休克及多种并发症。
　　（一）症状
　　1.腹痛　95%的急性胰腺炎患者有腹痛，多呈突然发作，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或暴饮、暴食后发病。轻重不一，轻者上腹钝痛，能耐受；重者绞痛、钻痛或刀割痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹痛，如胰头部炎症为主者，常在中上腹偏右；如胰体、胰尾炎症为主者，常在中上腹部及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。病情轻者腹痛3～5天即缓解。出血坏死型病情发展较快，腹痛延续较长，由于渗出液扩散，可引起全腹痛。极少数患者可无腹痛或者极轻微。
　　2.恶心、呕吐及腹胀　起病即伴恶心、呕吐，常在进食后发生。呕吐物常为胃内容物，重者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时有腹胀，出血坏死型者常腹胀显著，或有麻痹性肠梗阻。
　　3.发热　水肿型胰腺炎者可有中度发热（<38.5℃），少数为高热，一般持续3～5天。出血坏死型发热较高，且持续不退，特别是在胰腺炎或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。发热系胰腺炎症或坏死产物进入血液循环，作用于中枢神经系统体温调节中枢所致。
　　4.黄疸　黄疸可于发病后1～2天出现，常为短暂性阻塞性黄疸，多在几天内消退。黄疸的发生主要是由于肿大的胰头部压迫胆总管所致。如黄疸持续不退并加深，则多由胆总管结石引起。起病后第2周出现黄疸，一般是由于胰腺炎并发胰腺脓肿或囊肿压迫胆总管所致。少数病人后期可因并发肝细胞损害引起肝细胞性黄疸。
　　5.低血压及休克　出血坏死型胰腺炎常发生低血压或休克，在病初数小时内出现，提示胰腺有大片坏死，也可逐渐出现，或在有并发症时出现。休克的发生机理为：①血液和血浆大量渗出，引起血容量不足，血压下降，体液丢失量可达血容量的30%。②呕吐丢失体液和电解质。③胰舒血管素原被激活，血中缓激肽生成增多，可引起血管扩张、血管通透性增加，血压下降。④坏死的胰腺释放心肌抑制因子（MDF）使心肌收缩不良。⑤并发感染或胃肠道出血。
　　6.水、电解质及酸碱平衡紊乱　多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性碱中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不佳的征兆。
　　（二）体征
　　1.全身状况　水肿型者一般情况良好，出血坏死型者因高热、剧烈腹痛、频繁恶心呕吐等表现为窘迫焦虑、表情痛苦、辗转不安、脉率过速、血压降低、呼吸加快。
　　2.腹部体征　水肿型者腹部体征较少，上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称。无腹肌紧张与反跳痛，均有程度不等的腹胀。
　　3.出血坏死型胰腺炎体征　上腹压痛显著，当胰腺与胰周大片坏死、渗出或并发脓肿时，上腹可触及肿块，并有肌紧张与反跳痛。出现腹膜炎时，则全腹显著压痛与腹肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音稀少而低。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见两侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青深（Cullen征）。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经腹膜后途径进入胸导管时，则产生腹膜炎与胸膜炎（左侧多见），胸腹水多呈血性和紫褐色.，其中淀粉酶异常增高。亦可发生黄疸。
　　（三）其他表现
　　急性呼吸衰竭（或成人呼吸窘迫综合征）、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、胰性脑病、代谢异常、应激性溃疡及上消化道出血、弥散性血管内凝血等危重疾病，为急性胰腺炎主要死亡原因。

　　四、并发症
　　（一）局部并发症
　　1.胰腺脓肿　发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓。见于重症AP的后期，多在发病2～3周后。
　　2.胰腺假性脓肿　多见于重症AP。为急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。常在发病后3～4周出现。
　　（二）全身并发症
　　1.感染　可引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，严重病例可合并寞菌感染。
　　2.消化道出血　上消化道出血多由于黏膜糜烂或应激性溃疡所致，下消化道出血可由胰腺坏死贯穿横结肠引起。
　　（三）多器官功能衰竭
　　出血坏死型使多器官受累，引起急性呼吸窘迫症、急性肾衰竭、心力衰竭或心律失常、胰性脑病、应激性溃疡、上消化道出血、胸腹腔积液、弥漫性血管内凝血等。

　　五、实验室及其他检查
　　1.实验窒检查
　　（1）血清淀粉酶测定　大多数急性胰腺炎病人血清淀粉酶在起病6～8小时即开始升高，于24小时达高峰，48～72小时后下降，5日后恢复正常。因此，病初应反复检查，苏氏（Somoggyi）法血清淀粉酶>500苏氏单位／L（或>128温氏单位／L），对本病的诊断有重要意义。在其他急腹症血清淀粉酶也可升高，但多不超过350苏氏单位／L。应注意，出血性胰腺炎时，血清淀粉酶可能正常。
　　（2）尿淀粉酶测定　肾功能正常者尿淀粉酶在起病12～l4小时开始升高，1～2周后恢复正常。所以若就诊较晚，血清淀粉酶测定正常，测定尿淀粉酶仍有意义。尿淀粉酶大于1000苏氏单位／L具有诊断意义。有胸水或腹水的病例，取胸水或腹水检查淀粉酶，对后期病例有助于诊断。
　　（3）血清脂肪酶测定　血清脂肪酶升高常在起病48～72小时后开始，对早期诊断无帮助，但持续时间较长，可达1～2周。因此，对后期病例血、尿淀粉酶已恢复正常者，脂肪酶测定有助于诊断。
　　（4）血糖测定 有时血糖升高和尿糖阳性，对诊断和预后有意义。血糖升高超过l50mg／dl，是脏器严重损害的表现之一。出血性胰腺炎可有血糖降低（血糖3.9～5.6mmol／L）。
　　（5）血钙测定　急性胰腺炎时，脂肪被水解后脂肪酸与钙结合，加之甲状腺分泌降钙素增多，可使血钙下降，低于1.75mmol／L者预后不良（正常值2.1～2.55mmol／L）。
　　（6）血清正铁血白蛋白试验　急性出血坏死型胰腺炎时，血红蛋白的代谢物与白蛋白结合形成正铁血白蛋白。发病后29小时内即可检出，结合临床，对急性出血坏死型胰腺炎早期诊断有帮助。
　　2.X线检查　腹部平片可发现胆结石及麻痹性肠梗阻，慢性复发性胰腺炎胰腺有钙化。早期X线检查，有利于排除其他急腹症，特别是消化性溃疡合并穿孔。胰头炎症性肿大或胰腺假性囊肿形成，钡餐检查可见十二指肠曲扩大，胃移位。此外，本症还可有肺不张、肺栓塞、肺部炎症浸润等表现。
　　3.B超检查　B型超声检查，对急性胰腺炎的诊断有很大帮助，可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。
　　4.其他　早期WBC升高，计数可达（10～20）×109／L，以中性粒细胞升高为主。心电图可显示ST段压低、T波倒置或双向、QT间期延长等改变，可能与休克、缺钾、缺钙或剧烈疼痛有关。腹水时行诊断性穿刺查淀粉酶，可结合临床以辅助诊断。

　　六、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　凡遇到急性上腹部疼痛的病人都应想到急性胰腺炎的可能。暴食或饮酒后突然发生上腹持续疼痛、恶心、呕吐应及时做血、尿淀粉酶测定，必要时做腹水淀粉酶检查，升高达到诊断水准即可确诊为本病。间质性胰腺炎病情轻，预后好，易诊断。而出血坏死型病情重，预后差，有时因症状不典型及淀粉酶正常而不易诊断，故及早明确是否为坏死型对及时救治非常重要。以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断：①休克；②腹膜炎；③胸膜炎和肺不张；④消化道出血及皮肤紫癜；⑤弥散性血管内凝血；⑥血钙降低、血糖升高；⑦急性肾功能衰竭等。
　　（二）鉴剐诊断
　　1.急性胃肠炎　急性胃肠炎上腹呈阵发性疼痛，恶心、呕吐较为剧烈，伴腹泻，肠鸣音亢进，有不洁饮食史，血液中白细胞及淀粉酶基本正常。
　　2.胆石症、急性胆囊炎　常为右上腹阵发性绞痛，可牵涉至右肩，有右上腹肌紧张、压痛、反跳痛和莫菲征阳性，疼痛持续时间短，常有多次胆绞痛发作史。胆道蛔虫时，常突然发作剑突下剧烈绞痛和钻顶感，间歇期可毫无症状，部分病人可吐出蛔虫。
　　3.消化性溃疡穿孔　有消化性溃疡病史，多突发急性上腹剧痛并迅速蔓延至右下腹及全腹，病人烦躁、出冷汗、脉速、腹式呼吸消失、上腹部压痛及反跳痛明显，腹肌呈板样强直，病人不敢辗转，叩诊肝浊音界消失，X线检查膈下有游离气体。化验检查血清淀粉酶偏高。
　　4.急性肠梗阻　多为脐部阵发性疼痛，间歇期可完全不痛。肠鸣音亢进，腹胀明显，可见肠型，排便排气停止。X线检查见多数液平面。
　　5.急性心肌梗死　多见于中年以上患者，少数病人疼痛可在上腹部，但腹部无体征。心电图有心肌梗死的图形，血清谷草转氨酶（COT）及肌酸磷酸酶（CPK）可增高。

　　七、治疗
　　急性胰腺炎治疗原则重点在于控制炎症发展，减少并发症发生，全身支持及对症治疗。
　　（一）一般治疗
　　1.严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量；每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌紧张及腹水、压痛程度和范围，复查白细胞计数，血、尿淀粉酶，电解质。
　　2.禁食、胃肠减压：控制饮食，轻者适当进低脂低蛋白流质饮食，较重者应禁食及胃肠减压，减少胃酸以避免促进胰腺分泌。
　　（二）减少胰腺分泌
　　可用H2受体阻滞剂（如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等）、质子泵抑制剂减少胃酸，以抑制胰腺分泌。
　　（三）减低胰酶活性
　　抑胰酶药物只能对胰酶起消耗作用，但对胰腺炎病程、预后无影响。抑肽酶10万～25万U，静滴，每日2次。Gahexate Mesilate有较强抑制胰蛋白酶、弹力纤维酶、激肽、凝血酶原及补体活力的作用，用法为100～200mg，静脉滴注，每日1次，有恶心、皮疹、暂时性血压下降等副作用。另外，新药Miraclid（尿抑制素）用于各种类型胰腺炎，能抑制多种酶，疗效高，用法为20万～50万U，加入5%葡萄糖液500m1中，静脉滴注l～2小时，每日1～3次，但注意本药不能与其他抑肽酶同用。
　　（四）全身支持及对症治疗
　　1.止痛　阿托品或654-2肌注，每日2～3次，但效果不佳。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶50～100mg，不宜使用吗啡。可用0.5～1g普鲁卡因加入5%葡萄糖液500～1000ml中，静脉滴注，或用5%普鲁卡因肾囊封闭，使疼痛减轻。
　　2.补充营养　补充维生素、电解质、水及能量。对禁食者应输入营养物质，对胃肠减压者应补充水分，一般每日5%葡萄糖盐水1000ml及10%葡萄糖液1000ml静脉滴注，以纠正电解质紊乱，补充葡萄糖酸钙、氯化钾及碳酸氢钠。
　　3.抗休克　急性胰腺炎容易发生低血容量性休克，可根据中心静脉压补充液体，纠正休克，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品（如右旋糖酐）。若循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物或强心剂。同时应注意弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。
　　（五）减少并发症
　　1.抗感染　水肿型胰腺炎不必常规使用抗生素，但对于胆道疾病引起的胰腺炎，或出血坏死型胰腺炎，应给予抗生素控制感染。如青霉素、链霉素、氨苄青霉素、喹诺酮类或头孢霉素类。
　　2.多器官受累的治疗　急性出血坏死型胰腺炎发生多器官受累，应针对病情特殊处理。如强心苷类抗心力衰竭，抗凝剂纠正血管内凝血。但器官发生病变主要是由胰酶血症所致，所以应清除胰酶血症的毒害。
　　（1）糖皮质激素：适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫综合征的病人，每日给地塞米松20mg加入葡萄糖液中静脉滴注，使用2～3天。
　　（2）腹腔灌洗：适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴有急性肾功能衰竭者，灌洗可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。
　　（3）治疗成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭等。
　　（六）外科治疗
　　手术治疗适用于下列情况：①出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时；②胰腺炎并发脓肿、假性囊肿或肠麻痹坏死；③胰腺炎合并胆石症、胆囊炎者；④胰腺炎与其他急腹症如胃穿孔、肠梗阻等难以鉴别时。
　　【习题】
　　1.急性胰腺炎属于
　　A.感染性疾病
　　B.遗传性疾病
　　C.自身消化性疾病
　　D.免疫性疾病
　　E.E结缔组织疾病　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　2.急性出血性坏死型胰腺炎的重要特征是
　　A.血淀粉酶明显升高
　　B.休克
　　C.恶心，呕吐.
　　D.白细胞计数增高
　　E.血糖升高　　
       

       


『正确答案』B

Timothy90

ding   支持  

tj4034

谢谢分享  

河水

不错啊! 一个字牛啊!  

WBRobert

努力~~各位。。。