内科学-第三单元 消化系统 8

xinglili

　　六、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　中晚期肝癌诊断一般不难，如有困难，尚可借助酶学、各种影像诊断、腹腔镜、B超或GT引导下做肝穿刺检查等来明确诊断。亚临床肝癌的诊断，主要依据血清AFP的检测辅以B型超声显像。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤情况下，如AFP>200μg／L（定量法）持续8周，可诊断为原发性肝癌。
　　（二）鉴别诊断
　　1.继发性肝癌　肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。常有原发癌病史，如胃肠道、呼吸道、泌尿生殖器、乳房等处，癌灶可转移至肝脏，太多为多发结节，临床表现以原发性肝癌为主。病情发展较慢，肝痛不明显，肝癌常呈多发结节，很少有肝硬化背景及HBsAg阳性。除个别消化道肿瘤外，继发性肝癌AFP多呈阴性。
　　2.肝硬化　原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、查体及辅助检查。肝硬化AFP与ALT动态曲线平行或同步，或ALT升高，若AFP与ALT曲线分离或AFP持续升高，应考虑是原发性肝癌。
　　3.肝脓肿　临床表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
　　4.其他　上腹部肿物如肾上腺、胰腺、结肠肿瘤也可出现上腹肿块，用超声波、AFP、CT等检查有助于鉴别，若鉴别有困难，需剖腹探查。

　　七、治疗
　　肝癌的治疗目标：①根治；②延长生存期；③减轻痛苦，提高生存质量。
　　1.手术治疗　肝切除术是治疗肝癌最有效的方法，适应证为：①患者全身情况良好，无严重心、肾、肺功能损害；②肝功能储备良好，无明显黄疸、腹水，下肢无浮肿；③无远处转移；④影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除可能，或尚可行姑息性外科治疗者；⑤较小或局限的复发性肝癌有切除可能者；⑥肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者。
　　2.化学药物治疗　全身化疗是肝癌药物治疗的最基本方法，可以单药化疗或联合化疗，可以口服、静脉或直肠给药，但有明显肝功能损害及肾功能不全的患者，难以承受化疗的毒性反应，化疗可能对其有害无益。常见的化疗药物有：5-氟尿嘧啶（5-FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、顺氯氨铂（DDP）等。
　　3.放射治疗 放射源主要选择60C0或直线加速器。
　　4.介入性治疗 近年来随着介入放射学和超声引导技术的发展，各种物理方法（如射频、激光、微波等导入）、栓塞物质及栓塞方法的不断改进，肝癌的介入性治疗已在国内被广泛应用，成为肝癌治疗的主要方法。
　　（1）经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术（TAE　）TAE是非手术治疗肝癌患者的首选方法。
　　（2）肝动脉灌注性化疗（HAI）　与TAE的途径和方法相同，目前广泛地用于治疗中晚期肝癌中不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者。灌注化疗药物主要有：MMC、ADM、表阿霉素（EADM）和DDP，一般首选DDP配合另外1～2种药物。
　　（3）经皮无水乙醇直接注入瘤内疗法（PEI）。该方法对缩小、控制肿瘤和延缓肝癌生长有明显的效果。适应证以肝癌结节真径≤3cm或癌结节数在3个以内伴有肝硬化不能手术切除者。
　　（4）射频治疗　射频毁损（RFA）是近年来用于肝脏肿瘤治疗的新技术，具有安全性高、并发症少、易耐受、重复性好等特点。由超声引导射频电极针送至肿瘤部位发挥热效应，达到毁损肿瘤的目的。
　　（5）微波治疗　通过高温加热直接杀灭癌细胞，使肿瘤凝固坏死，延长中晚期癌患者生存期。也可与手术切除、血流阻断术、无水乙醇注射等联合应用。
　　5.生物导向治疗　主要用对肝癌有高亲和性的“载体”（多克隆抗体、单克隆抗体、亲肝癌化合物等）和能杀伤癌细胞的“弹头”（化疗药、放射性核素、毒蛋白等）交联而成。它能选择性地作用于肿瘤细胞，对原发部位和转移部位的肿瘤均有杀伤作用。
　　　　六、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　中晚期肝癌诊断一般不难，如有困难，尚可借助酶学、各种影像诊断、腹腔镜、B超或GT引导下做肝穿刺检查等来明确诊断。亚临床肝癌的诊断，主要依据血清AFP的检测辅以B型超声显像。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤情况下，如AFP>200μg／L（定量法）持续8周，可诊断为原发性肝癌。
　　（二）鉴别诊断
　　1.继发性肝癌　肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。常有原发癌病史，如胃肠道、呼吸道、泌尿生殖器、乳房等处，癌灶可转移至肝脏，太多为多发结节，临床表现以原发性肝癌为主。病情发展较慢，肝痛不明显，肝癌常呈多发结节，很少有肝硬化背景及HBsAg阳性。除个别消化道肿瘤外，继发性肝癌AFP多呈阴性。
　　2.肝硬化　原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、查体及辅助检查。肝硬化AFP与ALT动态曲线平行或同步，或ALT升高，若AFP与ALT曲线分离或AFP持续升高，应考虑是原发性肝癌。
　　3.肝脓肿　临床表现为发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
　　4.其他　上腹部肿物如肾上腺、胰腺、结肠肿瘤也可出现上腹肿块，用超声波、AFP、CT等检查有助于鉴别，若鉴别有困难，需剖腹探查。

　　七、治疗
　　肝癌的治疗目标：①根治；②延长生存期；③减轻痛苦，提高生存质量。
　　1.手术治疗　肝切除术是治疗肝癌最有效的方法，适应证为：①患者全身情况良好，无严重心、肾、肺功能损害；②肝功能储备良好，无明显黄疸、腹水，下肢无浮肿；③无远处转移；④影像学检查提示肝内肿瘤局限，有切除可能，或尚可行姑息性外科治疗者；⑤较小或局限的复发性肝癌有切除可能者；⑥肝内占位经各种检查不能完全排除恶性肿瘤而又易于切除者。
　　2.化学药物治疗　全身化疗是肝癌药物治疗的最基本方法，可以单药化疗或联合化疗，可以口服、静脉或直肠给药，但有明显肝功能损害及肾功能不全的患者，难以承受化疗的毒性反应，化疗可能对其有害无益。常见的化疗药物有：5-氟尿嘧啶（5-FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、顺氯氨铂（DDP）等。
　　3.放射治疗 放射源主要选择60C0或直线加速器。
　　4.介入性治疗 近年来随着介入放射学和超声引导技术的发展，各种物理方法（如射频、激光、微波等导入）、栓塞物质及栓塞方法的不断改进，肝癌的介入性治疗已在国内被广泛应用，成为肝癌治疗的主要方法。
　　（1）经皮股动脉穿刺肝动脉栓塞术（TAE　）TAE是非手术治疗肝癌患者的首选方法。
　　（2）肝动脉灌注性化疗（HAI）　与TAE的途径和方法相同，目前广泛地用于治疗中晚期肝癌中不宜行肝动脉栓塞者，或由于血管变异，导管难以进入肝固有动脉者。灌注化疗药物主要有：MMC、ADM、表阿霉素（EADM）和DDP，一般首选DDP配合另外1～2种药物。
　　（3）经皮无水乙醇直接注入瘤内疗法（PEI）。该方法对缩小、控制肿瘤和延缓肝癌生长有明显的效果。适应证以肝癌结节真径≤3cm或癌结节数在3个以内伴有肝硬化不能手术切除者。
　　（4）射频治疗　射频毁损（RFA）是近年来用于肝脏肿瘤治疗的新技术，具有安全性高、并发症少、易耐受、重复性好等特点。由超声引导射频电极针送至肿瘤部位发挥热效应，达到毁损肿瘤的目的。
　　（5）微波治疗　通过高温加热直接杀灭癌细胞，使肿瘤凝固坏死，延长中晚期癌患者生存期。也可与手术切除、血流阻断术、无水乙醇注射等联合应用。
　　5.生物导向治疗　主要用对肝癌有高亲和性的“载体”（多克隆抗体、单克隆抗体、亲肝癌化合物等）和能杀伤癌细胞的“弹头”（化疗药、放射性核素、毒蛋白等）交联而成。它能选择性地作用于肿瘤细胞，对原发部位和转移部位的肿瘤均有杀伤作用。
　　综上所述，目前肝癌尚缺乏“特异”治疗方法，但展望前景可能是基因重组细胞因子及免疫活性细胞过继输注，采用局部和区域治疗或与其他治疗方法联合应用。
　　【习题】
　　1.肝癌的组织学类型，最多见的是
　　A.肝细胞型
　　B.胆管细胞型
　　C.结节型
　　D.弥漫型。
　　E.混合型　　
       

       


『正确答案』A

       
　
　　2.患者，男,40岁。乙肝病史l0年，近2个月右上腹胀加重。检查：面部有蜘蛛痣，右上腹压痛，肝肋缘下3 cm，质硬，ALT 40 u，HBsAg（+），AFP 500μg／L。应首先考虑的是
　　A.慢性乙肝活动期
　　B.乙肝合并肝硬化
　　C.乙肝合并胆囊炎
　　D.原发性肝癌
　　E.继发性肝癌　　
       

       


『正确答案』D

       

　　细目六：急性胰腺炎
　　急性胰腺炎（AP）是胰腺腺泡受损后，胰酶在胰腺内被激活并溢出胰管，使胰腺甚至其邻近组织被消化，造成胰腺的水肿、坏死和出血。临床上主要表现为上腹剧痛，常伴有恶心、呕吐，甚至休克等，是临床上常见的急腹症之一。

　　一、病因
　　胰腺的主要成分胰酶（以胰蛋白酶原为主），在胰腺中呈酶原状态，不会消化胰腺自身组织，当进入十二指肠后才能被激活成胰蛋白酶以消化食物。如酶原在胰腺内被激活，则胰腺被自身所消化，并引起急性胰腺炎。造成酶原被激活的因素如下：
　　1.胆汁或十二指肠液反流入胰管　胰管和胆总管在进入十二指肠前先形成一共同通道，结石、炎症、蛔虫等胆管疾病可使通道梗阻（通道学说），胆道内压力增高，胆汁逆流入胰管，激活胰酶原，引起自身消化并发生炎症，即急性胰腺炎。十二指肠憩室、胃肠吻合术后或其他情况引起十二指肠淤滞时，十二指肠液可反流至胰管，激活胰酶原并消化自身而发病。
　　2.胰管梗阻　胰管狭窄、乳头部位结石、炎症、肿瘤或胆道口括约肌痉挛等，可引起胰管梗阻，使胰腺液排出障碍；暴饮、暴食、酗酒与情绪激动，可使胰腺分泌剧烈增加，形成功能性胰管梗阻，均可使胰管内的压力骤增，引起胰腺泡及胰小管破裂，释出活性胰酶，产生自身消化作用而致病。
　　3.十二指肠乳头部位的病变　如邻近十二指肠乳头部位的憩室炎、球部溃疡伴炎症等町引起十二指肠内压升高，致十二指肠液反流入胰管，激活胰酶产生胰腺炎。
　　4.其他　如创伤和手术、某些感染（如腮腺炎及伤寒等）、某些药物（如肾上腺皮质激素）、高血钙及高脂血症等，也是诱发急性胰腺炎的因素。动脉硬化、结节性动脉周围炎等致胰腺缺血可使胰腺抵抗力减弱，在其他因素损害下引发胰腺炎。此外，精神、免疫因素亦可诱发本病。

　　二、分型
　　急性胰腺炎的基本病理变化是水肿、出血和坏死，一般分为间质性（水肿型）和出血性（坏死型）。
　　1.急性间质性（水肿型）胰腺炎　表现为间质的水肿、充血和炎细胞浸润，胰腺本身及其周围可有少量脂肪坏死。本型约占急性胰腺炎的90%以上。
　　2.急性出血性（坏死型）胰腺炎　腺泡及脂肪组织坏死，血管坏死刚破裂出血，腹腔内可有血性渗出液。急性出血性胰腺炎少见，但病情重、预后差。

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露渝晟

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姚加

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