内科学-第三单元 消化系统 3

xinglili

　　细目二：消化性溃疡

　　一、概念
　　消化性溃疡是以胃酸和胃蛋白酶为基本因素，对上消化道黏膜的消化而形成的慢性溃疡。多发生在胃和十二指肠球部，故临床称消化性溃疡。本病为常见病，发病率大约占人口10%，年龄在20～50岁占多数，男女之比为l.4～8.1。十二指肠溃疡发病年龄比胃溃疡提早约10年。

　　二、病因和发病机制
　　病因尚不完全明了。比较明确的病因为幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药以及胃酸分泌过多。
　　1.幽门螺杆菌感染　Hp感染是慢性胃炎的主要病因，而慢性胃炎与消化性溃疡密切相关。几乎所有的胃溃疡均有慢性胃窦炎存在。而大多数胃溃疡是在慢性胃窦炎的基础上发生的。正常人十二指肠黏膜不能生长Hp，但如有胃窦化生，则能生长。十二指肠黏膜之胃上皮化生，主要是胃酸／胃蛋白酶不断刺激所致，可为Hp的起居和感染创造条件，引起十二指肠球炎，削弱了黏膜抵抗力，然后在某种情况下发生溃疡。过去单用呋喃唑酮治愈胃溃疡亦支持这种看法。
　　2.黏膜防御力量减弱　胃、十二指肠黏膜的保护机制是多种因素综合作用的结果。一系列的防御因素在神经体液调节下，保护胃黏膜不受损害。一旦防御机制削弱，溃疡即可发生，而且是胃溃疡发生的主要因素。
　　3.非甾体消炎药　在酸性环境下，阿司匹林不能离子化而以原物溶解于胃酸。阿司匹林原物是脂溶性的，故能穿透上皮细胞膜破坏黏膜屏障。被吸收的阿司匹林可抑制环氧化酶活性而干扰胃、十二指肠黏膜内的前列腺素合成，使黏膜失去正常前列腺素的保护作用。综合起来，胃、十二指肠黏膜特别是胃窦黏膜会发生出血、糜烂，而在其他损伤黏膜的物质（如胆汁）的作用下发生溃疡。
　　4.胃酸与胃蛋白酶分泌过多　溃疡只发生于与胃酸相接触的黏膜，抑制胃酸分泌可使溃疡愈合，充分说明了胃酸的致病作用。最典型的例子是胃泌素瘤，过度的胃酸分泌破坏黏膜屏障，加强胃蛋白酶的消化作用，结果可在球后甚至空肠上段产生多发性顽固性溃疡。
　　5.精神神经及内分泌因素　精神刺激使大脑皮质功能紊乱，引起迷走神经兴奋，胃酸大量分泌；精神的应激会导致肾上腺皮质激素分泌增加，促使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，黏液分泌减少，由于高胃酸导致黏膜损伤，形成溃疡；交感神经兴奋，黏膜血管痉挛缺血、黏膜防御及再生能力减弱，同时胃蠕动缓慢，胃窦部潴留刺激G细胞，使胃酸分泌增多，消化脆弱的胃黏膜；神经－肌肉失调，幽门松弛，胆汁反流入胃，十二指肠液内物质破坏胃黏膜屏障，导致胃炎或溃疡形成。
　　6.其他因素　如遗传与免疫。消化性溃疡有家族史者比正常人患病率高，尤其20岁以前起病的十二指肠溃疡者；0型血人群十二指肠溃疡患病率较其他血型人群高1.5倍；部分消化性溃疡者可检出抗分泌型IgA抗体。平时饮食不节、暴饮暴食、嗜酒、吸烟、生活紧张以及某些慢性病（肝硬化、肺心病、肾功能不全、胃泌素瘤）等均通过不同机制导致溃疡。此外，地理、环境及气候与发病亦有关。

　　三、病理
　　胃溃疡好发于胃小弯和幽门部，以后壁多见；十二指肠溃疡多发生在球部，前、后壁发生率大致相等。胃或十二指肠溃疡病灶一般为单个，若2个以上称为多发性溃疡。胃、十二指肠均有溃疡，称为复合性溃疡。
　　溃疡形态多为圆形或卵圆形，直径一般小于2.5cm，深可达黏膜肌层，边缘整齐略高，病灶周围炎症水肿，底部洁净，表面覆盖灰白色纤维渗出物。极少数巨型溃疡（直径>2.5cm）应与癌性溃疡鉴别。轻度浅表溃疡可恢复正常，重度者溃疡愈合后留下疤痕，造成胃或十二指肠畸形，甚至在幽门部形成梗阻。溃疡病灶累及血管，可发生出血。溃疡深达浆膜层可出现急性游离穿孔；慢性穿透溃疡若在后壁可与胰腺、肝或结肠相粘连。溃疡愈合不一定在Hp消失之后，但细菌的持续存在使溃疡容易复发。

　　四、临床表现
　　临床表现不一，少数可无症状；或以出血、穿孔等并发症为本病的首发症状。但绝大多数患者以中上腹痛为其典型症状。
　　（一）症状
　　1.疼痛　上腹疼痛为其主要症状。消化性溃疡疼痛的发生机理尚不十分清楚，疼痛的发生与胃酸有关。其发生机理可能是：①胃酸刺激溃疡面；②胃酸作用于溃疡，引起化学性炎症反应，以致溃疡壁和基底部神经末梢的痛阈降低；③病变区肌张力增强或痉挛，对溃疡可起加重疼痛的作用。典型的疼痛具有以下特点：
　　（1）长期性　由于溃疡发生后可自行愈合，但愈合后又好复发，故有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均6～7年，有的可达10～20年，甚至更长。
　　（2）周期性　上腹痛呈反复周期性发作，尤以十二指肠溃疡更为突出。疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季发作者多见。一些病人经长年累月发作之后，病情逐渐严重，表现为发作更为频繁，发作持续时间更长，缓解期则相应缩短。也可连续几年频繁发作之后.复发次数减少，最后溃疡完全愈合。
　　（3）节律性　由于疼痛的发生与溃疡面接触胃酸和胃酸的酸度有关，而食物是引起胃液分泌的主要原因，因此.临床上疼痛常与饮食之间具有明显相关性和节律性。
　　约有2／3的十二指肠溃疡（DU）患者疼痛呈节律性，早餐后l～3小时开始出现上腹痛，不服药或进食则要持续至午餐才缓解。餐后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数有半夜疼痛，病人常被痛醒，节律性的疼痛大多持续几周，随之缓解，可反复发生。
　　胃溃疡（GU）也可出现规律性上腹疼痛，但餐后出现较早，约在餐后l／2～l小时出现，在下次餐前自行消失。午夜痛也可发生，但不如十二指肠溃疡多见。部分病例进食后反而引起疼痛，在幽门管溃疡尤为明显。幽门管溃疡可因黏膜水肿或瘢痕形成而发生幽门梗阻，表现为餐后上腹饱胀不适而出现恶心、呕吐。
　　消化性溃疡出现并发症或伴发胃炎者节律性疼痛消失。
　　（4）疼痛部位　十二指肠溃疡的疼痛多出现于中腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡的疼痛多在中上腹，但稍偏高，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。高位或前壁溃疡常向胸部放射，后壁溃疡则放射至脊柱旁的相应部位。
　　（5）疼痛程度和性质　疼痛一般较轻而能忍受，多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛。由溃疡所致的饥饿样痛多呈持续性，常可连续半小时、1～2小时或更长，故有别于饥饿感。
　　（6）疼痛的影响因素　疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物、气候变化等因素诱发或加重；可通过休息、进食、服制酸药物、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。
　　2.其他胃肠道症状　可有唾液分泌增多、反酸、嗳气、恶心、呕吐等。部分病人因疼痛而减食或为止痛而多餐。
　　3.植物神经功能紊乱　出现缓脉、多汗等神经官能症状。
　　（二）体征
　　无特殊体征，溃疡活动期上腹部压痛，溃疡相应部位皮肤有疼痛性敏感区。胃溃疡压痛多在剑突下或左上腹；十二指肠溃疡压痛常偏右上腹。少数患者于背部第6～l2胸椎棘突附近有压痛点（称Boas征）。应当注意胃与十二指肠是空腔内脏，体表的定位不能完全确切反映病灶的解剖部位。
　　（三）特殊类型溃疡的临床表现
　　1.无症状型或亚临床型溃疡　部分消化性溃疡可无任何临床表现，而因其他疾病做胃镜或X线钡餐透视时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时被发现。这类病人可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。
　　2.幽门管溃疡　多见于50～60岁男性，其主要临床表现有：①餐后立即出现上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解。②好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗效果较差。
　　3.球后溃疡　溃疡一般发生于十二指肠乳头的近端。球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗常无效。溃疡易穿透与胰腺等周围组织粘连，若发生梗阻会影响胆管出现黄疸。X线检查因降部狭小，钡剂充盈不良，易被漏诊。
　　4.胃和十二指肠复合性溃疡　复合性溃疡多见于中年男性，占所有消化性溃疡的7%。其疼痛特征与单纯胃溃疡或十二指肠溃疡患者没有区别，但幽门狭窄和出血的发生率较高。胃酸分泌较高，介于胃或十二指肠溃疡之间。本病顽固，并发症发病率高。
　　5.儿童或老年性消化性溃疡　婴儿溃疡常是急性型（应激性溃疡），常发生在十二指肠；儿童时期溃疡应排除胃泌素瘤，溃疡性疼痛不典型，常伴呕吐，因小儿呕吐中枢比较敏感，并伴神经官能症、紧张性头痛和腹泻。
　　老年性溃疡多发生在胃，且多见于胃体部，胃溃疡直径常>2.5cm。多发性溃疡和复合性溃疡在老年人均较常见。十二指肠溃疡多发生在前壁，且以小弯部多见。老年性溃疡表现为无规律的上腹痛、呕血、黑便、消瘦，进食或服抗酸药能缓解，易疲乏，易出血，也有部分患者以前无症状，突然出血或穿孔。

　　五、并发症
　　1.上消化道大量出血　是本病最常见的并发症，其发生率约占本病的20%～25%，亦是上消化道出血最常见的原因。十二指肠溃疡出血比胃溃疡多见，好发于球部后壁，胃溃疡好发于胃角及幽门窦部。有15%的病例过去未发现溃疡病史。溃疡基底部穿破血管为出血的主要原因。出血前数日因溃疡病活动，部分患者出现疼痛加重，出血后疼痛缓解。消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位、速度和出血量。出血量少而速度慢，大便出现隐血；出血量大则出现呕血，黑便。短时间内大量出血，可因血容量的锐减而致头晕、眼花、无力、口渴、心悸、心动过速、血压下降、昏厥，甚至休克。
　　根据消化性溃疡的病史和出血的临床表现，诊断一般不难确定。对临床表现不典型、诊断困难者，应在24～48小时内进行急诊纤维内镜检查，其确诊率可达40%以上。
　　2.穿孔　占消化性溃疡的5%～10%，是溃疡病常见并发症，男性多于女性。十二指肠溃疡急性穿孔比胃溃疡多见，多发生在十二指肠前壁。慢性穿孔也以十二指肠溃疡多见，穿孔部位多在十二指肠后壁。
　　穿孔的临床表现主要决定于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展进程及与周围组织器官的关系。急性穿孔常在饱餐、食物粗糙或腹压增高时发生于胃或十二指肠的游离面。急性穿孔时，由于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现剧烈腹痛。疼痛常起始于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹。因胃肠漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右侧）。如漏出物沿肠系膜根部流入右下盆腔，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身或咳嗽等动作加剧，故病人常卧床，两腿蜷曲而不愿移动。腹痛时常伴恶心和呕吐，呕吐次数和呕吐量均不多。病人多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心动过速。如穿孔发生于饱餐后，胃内容物漏出较多，则致腹肌高度强直，并有全腹压痛和反跳痛；如漏出物较少，则腹肌强直，压痛及反跳痛可局限于中上腹附近。肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在。此外，尚有白细胞总数和中性粒细胞增多。腹部X线透视多可发现膈下有游离气体。老年人穿孔，腹痛及腹膜刺激征不明显。
　　慢性穿孔是穿透性溃疡与周围组织粘连后才发生穿孔，因此缺乏急腹症表现。
　　3.幽门梗阻　大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。其发生原因通常是由于溃疡活动期，溃疡组织炎性充血、水肿或反射性地引起幽门梗阻。此类幽门梗阻属暂时性，、可随溃疡好转而消失，内科治疗有效，故称之为功能性或内科性幽门梗阻。反之，由于溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道者，则属持久性，非经外科手术不能缓解，称为器质性或外科性幽门梗阻。
　　梗阻主要表现为胃潴留，上腹饱胀，尤以饭后明显。严重梗阻则出现呕吐，吐出隔餐或宿食等内容物，患者因大量呕吐，可导致脱水及氢、钾电解质丢失和代谢性碱中毒。体征可见胃型、蠕动波，空腹时胃有振水音。
　　4.癌变　十二指肠溃疡癌变者罕见，而胃溃疡病灶边缘黏膜细胞易发生癌变，所以对胃溃疡应提高警惕，特别是年龄在45岁以上的患者，近期内节律性疼痛改变，不明原因消化不良，体重下降，大便持续隐血，或者溃疡病经有效内科治疗未能缓解，并且日益加重，有癌变可能，应进行X线钡餐透视或胃镜检查追踪。

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