内科学-第二单元 循环系统

xinglili

　　（二）并发症
　　1.心力衰竭　是风心病最常见的并发症和致死原因，约发生于50%～70%的患者。感染、风湿活动、妊娠、分娩、过劳、心律失常等为常见诱因，急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄较早期的并发症。
　　2.心律失常　早搏、阵发性心动过速、心房颤动等皆可出现，而以心房颤动多见，约占风心病患者的30%～40%，主要见于二尖瓣狭窄及左房显著扩大者。房颤易致心房内血栓形成，栓子脱落后引起动脉栓塞，且可加重心衰。
　　3.栓塞　最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者。脑动脉栓塞最多见，四肢、肠、肾、脾等处亦可发生动脉栓塞。左房内如有大块血栓形成，可阻塞二尖瓣口发生昏厥。当栓塞动脉缺乏有效的侧支循环时，可引起局部组织缺血、坏死而有相应的表现。长期慢性充血性心衰的患者，栓子可来自右心房和周围静脉而导致肺动脉栓塞。
　　4.亚急性感染性心内膜炎　多见于风心病早期，较多见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全的患者。草绿色链球菌为主要致病菌。
　　5.肺部感染　二尖瓣狭窄者，因肺淤血易引起肺部感染并诱发或加重心衰。
　　（三）治疗
　　1.内科治疗　保持和改善心脏代偿功能，限制体力活动，防治链球菌感染，防止风湿复发，注意防治并发症，如出现心力衰竭或心房颤动等并发症时应积极治疗。
　　（1）代偿期治疗　给患者以安慰与鼓励，减轻患者精神负担。病变无活动性且心功能代偿良好者，可从事力所能及的工作，避免剧烈运动，参加适宜的体育锻炼，以增加心脏储备力。上呼吸道感染时，及时给予青霉素治疗以防止风湿活动复发。患者施行牙科或上呼吸道手术时，术前30～60分钟肌注青霉素和普鲁卡因青霉素各120万U，必要时加用链霉素每日1g；术后再给2～3日，以预防感染性心内膜炎。
　　2）失代偿期治疗　出现心衰和房颤时应积极治疗。二尖瓣狭窄且为窦性心律者，心衰时宜限盐及利尿治疗；二尖瓣狭窄且有心室率增快的房颤者，心衰时可用强心苷减慢心室率以增加左室充盈量及排出量；二尖瓣狭窄者用扩张静脉为主的药物可减轻肺淤血及肺水肿；二尖瓣及主动脉瓣关闭不全者，选用扩张小动脉药物可增加心排血量，减少血液返流；主动脉瓣狭窄者，如有心脏扩大、射血分数下降以及心室容量增加，应予强心苷治疗，硝酸甘油对心绞痛发作颇有效；主动脉瓣关闭不全患者，如有左心室明显增大，即使没有症状也应予强心苷类药物治疗。
　　2.外科手术治疗
　　（1）经皮气囊瓣膜成形术　适用于单纯性瓣膜狭窄者，包括二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄。气囊导管经外周血管插至狭窄的心瓣膜处，利用气囊加压充盈产生的膨胀力使狭窄的瓣膜口扩大。适应证：①对瓣叶活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚的患者效果更好；②对高龄伴有严重的冠心病，因其他严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术者；⑧妊娠伴严重呼吸困难者；④外科分离术后再狭窄的患者。此法疗效高，手术剖伤小、危险性小、康复快，不遗留胸部手术瘢痕，为缓解狭窄的首选方法。二尖瓣狭窄有左房内血栓者禁忌。
　　（2）瓣膜分离术　直视分离术适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。手术死亡率<2%。
　　（3）人工瓣膜替换术　人工瓣分机械瓣和生物瓣。机械瓣耐用，不引起排异反应，不导致钙化及感染，但需终身抗凝。生物瓣（常用猪瓣）不需长期抗凝，较少排异反应，但易因感染性心内膜炎或钙化、机械损伤而失效。适应证：①风心病患者，心功能Ⅲ级或Ⅳ级，经积极内科治疗无效者；②有明显主动脉瓣和/或二尖瓣关闭不全致左室明显增大者；③瓣膜广泛钙化而不能分离或修补者。
　　【习题】
　　1.患者，男，26岁。心悸，气促1年。查体：两颊暗红，颈静脉明显怒张，下肢浮肿，心浊音界向左扩大，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，肝右肋下4 cm，质软，有压痛肝颈静脉回流征阳性。应首先考虑的是
　　A.二尖瓣狭窄并发右心衰竭
　　B.二尖瓣关闭不全后期所致右心衰竭.
　　C.主动脉瓣狭窄并发左心衰竭
　　D.主动脉瓣关闭不全并发左心衰竭
　　E.肺源性心脏病致右心衰竭　　
       

       


『正确答案』A

       
　
　　2.患者，女，30岁。心悸，气促2个月，咯粉红色泡沫痰。查体：面颊暗红，口唇紫绀，双肺底闻及湿啰音，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，下肢浮肿，其诊断是。
　　A.肺源性心脏病
　　B.冠心病
　　C.二尖瓣狭窄，心功能不全
　　D.高血压心脏病
　　E.心包积液　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　3.患者，女，30岁。心悸，气促2个月，咯粉红色泡沫痰。检查：面颊暗红，口唇紫绀，听诊闻及双肺底湿啰音，心尖区舒张期隆隆样杂音。其诊断是
　　A.肺源性心脏病
　　B.冠心病
　　C.二尖瓣狭窄
　　D.高血压性心脏病
　　E.心包积液　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　4.患者，女，30岁。l0年前患风湿热，检查：心尖部听到舒张期隆隆样杂音，x线显示左心房增大。应首先考虑的是
　　A.二尖瓣关闭不全
　　B.二尖瓣狭窄
　　C.主动脉瓣关闭不全
　　D.主动脉瓣狭窄
　　E.肺动脉瓣狭窄　　
       

       


『正确答案』B

       
　　
　　5.风心病二尖瓣狭窄伴房颤最易出现
　　A.呼吸道感染
　　B.心力衰竭
　　C.心律不齐
　　D.亚急性感染性心内膜炎
　　E.栓塞　　
       

       


『正确答案』E

       
　
　　6.风心病并发心律失常最多见的是
　　A.呼吸道感染
　　B.心力衰竭
　　C.心律不齐
　　D.亚急性感染性心内膜炎
　　E.栓塞　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　7.患者，女，25岁。四肢大关节游走性疼痛3年，近半年心慌气短，双下肢浮肿。检查：颈静脉怒张，双下肢凹陷性水肿，肝肋缘下3.5cm，心尖部可闻及舒张期杂音。其诊断是
　　A.风湿性主动脉瓣关闭不全
　　B.风湿性左房室瓣关闭不全
　　C.左房室瓣狭窄及关闭不全
　　D.心力衰竭
　　E.风湿性左房室瓣狭窄合并右心衰竭　　
       

       


『正确答案』E

       
　
　　8.风心病最常见的并发症是
　　A.呼吸道感染
　　B.心力衰竭
　　C.心律不齐
　　D.亚急性感染性心内膜炎
　　E.栓塞　　
       

       


『正确答案』B

纱错无了

顶也～  

再任戴

厉害！强~~~~没的说了！  

田古

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