内科学-第一单元 呼吸系统疾病（10）

xinglili

　　八、治疗
　　合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制和消灭传染源的首要方法。适当休息，增强营养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减少复发的必要措施。
　　（一）化学药物治疗（简称化疗）
　　1.用药原则 治疗肺结核应用严格的方案，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程，同时参考全身状况、初治还是复治、痰结核菌及有无合并症等。
　　2.常用的抗结核药物 目前国内常用的抗结核药物有：异烟肼、链霉素、毗嗪酰胺、利福平疗效较好，副作用较少，称一线杀菌药；对氨水杨酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等为二线抑菌药。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷汀、利福布汀与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等。常规剂量的异烟胼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，前者在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核菌无效；后者可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中有杀菌作用。常用抗结核药物：
　　（1）异烟肼（H或INH） 对结核杆菌有杀菌作用。对生长繁殖的结核杆菌作用最强，活力低下者较差。分子量小，渗透力强，能透人胸水和干酪样病灶中，较易通过血脑屏障进入脑脊液。成人0.2～0.3g顿服或0.3～0.4g／d，分2～3次口服；治疗结核性脑膜炎或急性血行播散性肺结核，剂量可增至每日10～20mg／kg。异烟肼除口服外，尚可静脉或气管内给药：0.2～0.3g气管内滴注，每日1次；0.1～0.15g雾化吸入，每日2次。副作用有末梢神经炎、肝功能异常。大剂量用药时，可给维生素B610～20mg，每日3次，以防止周围神经炎。
　　（2）链霉索（S或SM） 对结核杆菌起杀菌作用。链霉素成人每日0.75～1g，分2次肌肉注射。链霉素由肾脏排出，24小时排出量为60%～90%，所以血中药物浓度与肾功能有关，对肾功能减退及50岁以上患者，剂量以每日0.75g为宜。有空洞或支气管结核时，可用0.25～0.5g气管内滴注或雾化吸入，每日1～2次。此药副作用有：①前庭功能紊乱（眩晕、共济失调）；②变态反应（皮疹、剥脱性皮炎、药物热和嗜酸粒细胞增多症）；③面部和口周发麻，是药物不纯所致，除反应严重者外，一般不需停药。
　　（3）对氨水杨酸（P或PAS） 一般用其钠盐，对结核杆菌起抑菌作用，疗效不如异烟胼、链霉素和利福平，但结核杆菌对本药的耐受性较异烟肼、链霉索产生慢。配合异烟肼、链霉素使用，可减少耐药性的产生并增强疗效。成人每天8～12g，分2～3次，饭后服。
　　（4）利福平（R或RFP） 对结核杆菌起杀菌作用，对繁殖活跃和缓慢的结核杆菌起作用，疗效显著，口服吸收良好。患者容易耐受，但容易产生耐药性，单独使用3个月后，约有58%以上的患者产生耐药性，故常与异烟肼、乙胺丁醇合用。成人450～600mg早晨空腹顿服。本药毒性反应少，少数患者出现可逆性血清谷丙转氨酶增高，偶有腹部不适和腹泻等过敏反应；亦可出现血小板减少性紫瘢和血清样反应。这些反应多由于剂量过大，或间歇服用时间隔太长所致。
　　（5）乙胺丁醇（E或EMB） 对结核杆菌起抑菌作用，多与异烟肼、链霉素和利福平并用，对耐异烟胼、链霉素、对氨水杨酸的菌株均起抑菌作用。交叉力不及对氨水杨酸，但易被患者耐受，毒性小，可取代对氨水杨酸作为其他抗结核药物的配伍用药。成人用量为0.75～1.Og，1次日服或分3次。
　　（6）氨硫脲（TB） 对结核杆菌起抑菌作用，与链霉素有协同作用，与异烟肼合用可防止异烟肼耐药菌株的产生。本药对慢性肺结核、支气管结核和支气管淋巴结核有一定疗效。成人每日用量一般不超过100～150mg（75～150mg），从小剂量开始，逐渐增至足量，加以维持。主要副作用有胃肠反应、白细胞减少、贫血和肝功能损害等。在用药前和用药过程中，应每2周做血常规和肝功能检查。
　　（7）卡那霉素（KM）0.75～1.00g／d肌注，主要副作用有听力障碍、肾功能异常。
　　（8）吡嗪酰胺（Z或PZA） 作用略次于链霉素，易产生耐药性，故宜与其他抗结核药物合用。剂量为1.5～2.0g，分3次日服。副作用主要有胃肠道不适、肝功损害、尿酸血瘟、发热、关节痛等。
　　3.用药方法 目前抗痨治疗多采用两个阶段用药，即开始强化阶段及继续巩固阶段，以期达到根治目的。
　　（1）初治即首次发现肺结核，既往未用过抗痨药物或已用过、但不足1个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福乎和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案，如：①2HRZE（S）／4HR，强化期用H、R、Z、E或S，每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每天1次，共服4个月。②2HRZE（S）／4H3R3，强化期用H、R、Z、E（S），每天1次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共4个月。③2H3R3Z3E3（S3）／4 H3R3，强化期用H、R、Z、E（S），每周3次，共2个月；巩固期用H、R，每周3次，共服4个月。
　　（2）复治　凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。复治目标：①细菌转阴和治愈。②为手术治疗创造条件。复治方案由2～3种估计敏感的药物组成。既往若未用过RFP、EMB或PZA，则此2～3种药联合疗效最佳，疗程6～9个月或稍长。喹诺酮类药物为复治提供了新的选择，但必须与其他有效药物联合。复治方案中均保留INH。复治方案的拟订须保证方案的整体性和所联合药物的可靠性，绝不要逐个药物试加。
　　4.疗效判定 以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全消失，但痰结核菌（包括培养）连续6个月阴性者，可作开放性愈合论。
　　5.化疗失败原因与对策　疗程结束时痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，化疗方案必须正确拟定，患者在督导下坚持早期、适量、规律、全程、联合并选用敏感药物。只有在严重副作用或证实细菌已耐药的情况下，方能由医生停药，改换新的化疗方案。新方案应包含两种以上敏感药物。
　　（二）对症治疗
　　1.发热 一般不做特殊处理，但对于干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的病人，应以卧床休息并积极抗结核治疗为主。毒性症状严熏者可应用激素，常用泼尼松15～30mg／d，分3～4次口服。如有并发感染，则选用适当的抗菌药物。毒性症状减退后，减量，至6～8周后停药。高热时还可给小量退热药口服或物理降温等。
　　2.盗汗　盗汗甚者可于睡前服阿托品0.3mg或颠茄酊0.3～0.6ml等口服。
　　3.咳嗽、咳痰 可适当给镇咳祛痰剂。刺激性干咳可服喷托维林25mg或可待困0.015～0.03g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰药如氯化铵每日3次，每次0.3～0.6g，口服。无效者可用糜蛋白酶5m1雾化吸入，每日1～2次或抗生素雾化吸入。
　　4.咯血　小量咯血无需处理，宜安静休息，消除精神紧张，必要时给镇静剂，剧咳者可给咳必清。
　　 （三）大咯血的紧急处理
　　1.保持呼吸道通畅，防止窒息，宜取半卧位安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持通畅。
　　2.镇静：可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠0.1g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。
　　3.吸氧。
　　4.止血：垂体后叶素5～10U加入25%～50%葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10U加入10%葡萄糖液500m1中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。
　　5.大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。
　　6.反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。
　　7.手术治疗：反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗，做肺叶切除。
　　（四）糖皮质激素治疗
　　加用糖皮质激素。以减轻炎症和变态反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。在一般情况下不用糖皮质激素治疗，因能抑制机体免疫力，而使结核病变扩散恶化，但若毒性症状过于严重，在使用足量抗生素药物和高效抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素，但应掌握适应证。适应证为：病情严重，病变广泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎、急性结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的病人。泼尼松20～30mg／d。分3～4次口服，或地塞米松0.75～1.5mg，每日3次口服，4～6周为1疗程，症状减轻后逐渐减量以至停药。
　　（五）手术治疗
　　手术治疗是将药物和萎陷疗法所不能治愈的肺组织切除一个肺叶或一侧全肺。
　　适应证：①纤维厚壁空洞，经短期（3个月）化疗而空洞无明显缩小，痰菌持续阳性者；②大块干酪性病变和结核球；③经化疗后痰菌转阴性，但并发肺不张或支气管扩张者；④开放性愈合空洞；⑤结核性脓胸。可做肺叶切除术，不能采用肺叶切除的上叶空洞可做胸廓改形术。
　　【习题】
　　1患者，男，20岁。咳嗽伴低热，盗汗，乏力1个月。x线显示右肺上云雾状阴影。应首先考虑的是
　　A.原发型肺结核
　　B.血行播散型肺结核
　　C.浸润型肺结核
　　D.慢性纤维空洞型肺结核
　　E.结核性胸膜炎 　　
       

       


『正确答案』C

       
　　
　　2.患者，男，20岁。食欲减退伴低热，咳嗽2个月，经一般抗菌治疗无效。x线检查见右肺中叶云雾状阴影，相应淋巴管增粗与肺门淋巴结肿大。
　　应首先考虑的是
　　A.肺炎
　　B.肺结核
　　C.肺癌
　　D.慢性支气管炎
　　E.慢性支气管炎急性发作 　　
       

       


『正确答案』B

蒋才

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