内科学-第一单元 呼吸系统疾病(8)

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　五、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断
　　根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断。对于临床表现不典型者，需认真加以鉴别。确诊有赖于病原菌检测。
　　（二）鉴别诊断
　　1.肺结核　浸润性肺结核与轻型肺炎相似，但前者发病缓慢，中毒症状相对较轻，可有反复咯血，病灶常位于肺尖，X线检查其病灶有特征性。干酪性肺炎多有长期发热、乏力和消瘦，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的薄壁空洞，对侧肺常有播散病灶。痰结核菌阳性，病程长，抗结核治疗有效。
　　2.其他病原菌引起的肺炎
　　（1）金黄色葡萄球菌肺炎　常发生于儿童或年老体弱者，中毒症状严重，身体其他部位有化脓性病灶，如疖、痈等；咳粉红色乳样或脓性痰；肺部X线检查具有特征性，常为多发性病灶，且在短期内变化很大，常迅速扩展，多并发气胸、脓胸；痰培养可发现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌。
　　（2）克雷白杆菌肺炎　多见于年老体弱者，起病急骤，中毒症状重，咳棕色胶冻样痰；严重者可有谵妄、黄疽、肺水肿、休克、呼吸衰竭等；X线表现为肺叶实变，其中有蜂窝状透亮区，叶间隙下坠，痰涂片或培养可找到克雷白杆菌。
　　（3）其他革兰阴性杆菌肺炎 多发生于年老体弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，常为院内获得性感染。通过临床观察和细菌学检查，鉴别诊断一般不难。
　　（4）病毒、支原体等引起的肺炎 病情较轻，白细胞常无明显增加。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于诊断。
　　3.肺癌　患者年龄多较大，起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，血自细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等，以免贻误诊断。
　　4.急性肺脓肿　早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面。
　　5.其他肺炎　伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

　　六、治疗
　　（一）一般治疗
　　卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。
　　（二）对症治疗
　　高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。如有气急发绀者应吸氧。咳嗽、咳痰不易者可给予溴己新8～16mg，每天3次。剧烈胸痛者，可热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。如有腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。如有麻痹性肠梗阻，应暂时禁食、禁饮、肠胃减压。烦躁不安、谵妄者酌用地西泮（安定）5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。
　　（三）抗茵药物治疗
　　一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎球菌肺炎首选青霉G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻者用青霉素240万U/d，分3次肌肉注射；病情稍重者，宜用青霉素G 240万～480万U/d，静脉滴注，每6～8小时1次；重症及并发脑膜炎者，每日剂量可增至1000万～3000万U，分4次静脉滴注。滴注时每次量尽可能在1小时内滴完，以维持有效血浓度。对青霉素过敏者，轻者可用红霉素。每天2g，分4次口服，或每天1.5g静脉滴注；亦可用林可霉素每天2g口服、肌肉注射或静脉滴注。重症患者亦可酌情选用头孢菌素类，如头孢噻吩钠、头孢唑啉钠等。氟喹诺酮类药物口服或静脉滴注，亦可用于对青霉素过敏或耐青霉索菌株感染者。抗菌药物疗程通常为5～7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数天。
　　（四）感染性休克的治疗
　　1.一般处理　平卧位，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温，吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。
　　2.补充血容量　补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。只有当血容量得到适当补充后，血管活性药物的作用才能有效地发挥。补液基和速度视病情而定。一般先给右旋糖酐40、复方氯化钠溶液等，以维持有效血容量，减低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血。血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身情况，可作为调整输液的指标，并应监测中心静脉压。
　　3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。应注意感染性休克时主要是纠正代谢性酸中毒，可酌情用5%碳酸氢钠100～250m1静脉滴注，或根据检查结果补充。在纠正酸中毒后，血压常可回升。
　　4.糖皮质激素的应用　对病情危重、全身毒血症症状明显的患者，可短期（3～5天）静脉滴注氢化可的松100～300mg或地塞米松5～20mg。
　　5.血管活性药物的应用　一般不作首选药物，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。紧急情况下亦可在输液的同时使用，以保证重要器官的血液供应。异丙肾上腺素0.1～0.2mg/1OOm1液体，或多巴胺20mg／200m1液体，静脉滴注。亦可根据病情将多巴胺与间羟胺（阿拉明）联合静脉滴注。同时密切观察血压，调整药物浓度。
　　6.控制感染　诊断明确者，可加大青霉素剂量，每天400万～1000万U静脉滴注；或用第二、三代头孢菌素。对病因不明的严重感染，可合用头孢他啶或头孢哌酮钠及氨基糖替类抗生素，以兼顾革兰阳性及阴性细菌，再根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。
　　7.防治心肾功能不全　有心功能不全者，应减慢输液速度，控制入液量，酌用毒毛花苷K或毛花苷Ｃ静脉注射。若血容量已补足而24小时尿量<400m1、比重<1.018时，应考虑合并有急性肾衰竭，应紧急处理。
　　【习题】
　　1.患者，40岁。高热寒战3天，伴咳嗽，胸痛，痰中带血。为确诊，应首选的检查方法是
　　A.肺部听诊
　　B.血常规检查
　　C.x线检查
　　D.痰结核菌检查
　　E.血培养 　　
       

       


『正确答案』C

       
　
　　2.患者，男，30岁。高热寒战2天，胸痛，伴咳嗽，痰中带血。听诊：右肺中部可闻及湿啰音。应首先考虑的是
　　A，急性支气管炎
　　B.肺炎
　　C.肺结核
　　D.肺癌
　　E.支气管哮喘 　　
       

       


『正确答案』B

       
　
　　3.患者，男，25岁。发烧，咳嗽3天。。检查：气管位置居中，右胸呼吸动度减弱，右中肺语颤增强，即诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音及支气管肺泡呼吸音。应首先考虑的是
　　A.胸膜炎
　　B.肺炎
　　C.气胸
　　D.肺不张
　　E.肺结核 　　
       

       


『正确答案』B

罗均

观看中  

谭侯

我顶啊。接着顶  

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