内科学-第一单元 呼吸系统疾病(2)

xinglili

　　二、慢性支气管炎
　　慢性支气管炎简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。严重时可并发阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。本病为多发病、常见病，多见于中、老年人，寒冷地区患病率较高。
　　（一）病因和发病机制
　　慢性支气管炎的病因可能与下列因素有关。
　　1.吸烟 吸烟是慢性支气管炎最主要的发病因素。吸烟可导致支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍；支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加，气管净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、杀菌作用；平滑肌收缩，引起支气管痉挛，增加气道阻力。这些因素均会降低局部抵抗力，使支气管容易受到细菌、病毒的感染。
　　2.空气污染　空气中的刺激性烟雾和一些有害气体如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支气管黏膜，并产生细胞毒作用。二氧化硫能刺激腺体分泌，增加痰量，二氧化氮可诱导实验动物的小气道阻塞。空气中的烟尘或二氧化硫超过1000μg／m3时，慢性支气管炎的发病率显著增高。
　　3.感染呼吸道　感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。慢性支气管炎急性发作期呼吸道病毒感染的发生率为7%～64%不等。感染的病毒主要有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒以及呼吸道合胞病毒。呼吸道上皮因病毒感染造成损害，又容易继发细菌（常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和卡他莫拉菌）感染。
　　4.其他 喘息型慢支与过敏因素也有一定的关系。过敏反应造成支气管收缩痉挛、组织细胞损害和炎症反应，引起慢支。慢支的发生还可能有机体内在因素的参与，如自主神经功能失调，副交感神经功能亢进，气道反应增高；年老体弱，呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，慢支的发病增加；维生素A、维生素C等营养物质的缺乏，影响支气管黏膜上皮的修复功能；遗传可能也是慢支发生的因素之一。
　　（二）临床表现
　　1.症状　本病发病多缓慢，病程较长。主要表现可概括为“咳”、“痰”、“喘”，但以长期反复咳嗽为最突出，并逐渐加重。冬季或气候骤变时加剧，气温转暖和夏季时缓解。
　　（1）咳嗽　一般清晨起床后咳嗽较多，白天较少，临睡前有阵咳或排痰。
　　（2）咳痰　痰量以清晨为多，这是由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加之副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，因而起床后或体位变动时引起刺激性排痰所致。痰液一般为白色黏液或泡沫性，偶有带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，咳嗽加剧，痰量增多。
　　（3）喘息或气短　喘息型慢性支气管炎有支气管痉挛时可引起喘息，常伴哮鸣音。早期无气短表现，反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有活动后气短。
　　2.体征　早期可无异常体征，有时在肺底部可听到散在干、湿啰音，常于咳嗽后减少或消失.当有继发感染时，啰音明显增加。喘息型慢性支气管炎发作时，可听到哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时则有肺气肿体征。
　　3.临床分型和分期
　　（1）分型
　　①单纯型：主要表现为咳嗽、咳痰。
　　②喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。
　　（2）分期
　　①急性发作期：指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。
　　②慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等症状，迁延到1个月以上者。
　　③临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。
　　（三）并发症
　　1.阻塞性肺气肿　为慢支最常见的并发症，主要病理改变为肺脏充气过度，终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀、破裂，肺脏的通气和气体交换功能均遭受严重破坏。随着病情加重，逐渐出现低氧血症和二氧化碳潴留。患者除原发病的症状外，突出表现为气急、胸闷，活动后加剧。胸廓因前后径增大而呈桶状，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有湿啰音出现，缺氧明显时出现紫绀。部分病例可并发肺源性心脏病。至晚期，常因并发感染使病情迅速恶化，发生心力衰竭或呼吸衰竭。
　　2.支气管肺炎 当慢支的炎症蔓延到支气管周围肺组织时，可并发支气管肺炎，慢支临床表现加重，并有肺炎的相应表现。
　　3.支气管扩张　慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔或多或少变形、扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化，极易并发感染，患者常咳大量脓性痰或反复咯血。
　　（四）诊断和鉴别诊断
　　1.诊断　主要根据病史和症状。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）时，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肺结核　多见于青壮年；常有长期午后低热、疲乏、消瘦、盗汗等症状及不同程度的咯血；咳嗽、咳痰无明显季节性；痰内可查到结核菌；X线肺部可见结核病灶。
　　（2）支气管哮喘　常于幼年或青年时发病；一般无慢性咳嗽、咳痰史，有发作性的带有哮鸣音的急性呼气性呼吸困难；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状和体征；常有个人或家族过敏性疾病史；血液可有IgE增高；支气管解痉剂有效。
　　（3）支气管扩张　具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，并发感染时有大量脓痰或有反复多少不等量的咯血史；肺部湿啰音多为单侧性，常见于下部且较固定；可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状，支气管造影可以明确诊断。
　　（4）肺癌　患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史；发生刺激性咳嗽，常伴痰中带血，或慢性咳嗽有性质改变；X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能；行脱落细胞及纤维支气管镜等检查，以明确诊断。
　　（五）治疗
　　1.急性发作期及慢性迁延期的治疗
　　（1）控制感染　视感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗菌药物治疗。单一用药或联合甩药，肌肉、静脉注射或口服，一般7～10日为1疗程。
　　①青霉索与链霉素合用，为慢性支气管炎急性发作时的常用药。感染较重者可用青霉素静滴。
　　②复方磺胺甲 唑口服。
　　③严重感染时，可选用氨苄西林、羧苄西林。或头孢菌素类，注射给药，或者根据痰培养选择敏感的抗生素。
　　感染彻底控制后，及时停用广谱抗菌药物，以免长期应用引起副作用，如菌群失调、双重感染，或细菌产生耐药性。
　　（2）祛痰、镇咳　对急性发作期患者在抗感染治疗同时，应用祛痰、止咳药物，以改善症状。迁延期患者尤应坚持用药，以求消除症状。本病不宜单用止咳药物，因痰液不能咳出。反可加重病情。应用祛痰剂促进痰液排出，有利于感染的控制。临床常用的药物有氯化铵、溴己新等。
　　（3）解痉、平喘　喘息型慢性支气管炎常选用解痉平喘药物，如氨茶碱口服，或沙丁胺醇口服，或二羟丙茶碱，氨茶碱静脉滴注。此外，糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通气功能，从而减轻症状，但必须是在有效抗菌药应用的前提下使用。
　　（4）气雾疗法　气雾湿化吸入或加复方安息香，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液黏稠不易咳出，目前超声雾化吸入多采用抗生素加祛痰剂，对呼吸道排痰有帮助，可加强局部消炎及稀化痰液的作用。
　　2.缓解期的治疗　免疫调节剂如核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液），卡介菌多糖核酸注射液和必思添等对预防继发感染、减少发作可能有一定的效果，有条件可以试用。
　　【习题】
　　1.慢性支气管炎单纯型的临床表现是
　　A.长期、反复咳嗽、咳痰
　　B.反复咳嗽、咳痰，喘息，并伴有哮鸣音
　　C.咳嗽、咳痰，伴长期午后低热，消瘦，盗汗
　　D.发作性带哮鸣音的呼气性呼吸困难
　　E.夜间熟睡后突然憋醒，伴咳嗽、咳痰 　　
       

       


『正确答案』A

       

　　2.慢性支气管炎喘息型的临床表现是
　　A.长期、反复咳嗽、咳痰
　　B.反复咳嗽、咳痰，喘息，并伴有哮鸣音
　　C.咳嗽、咳痰，伴长期午后低热，消瘦，盗汗
　　D.发作性带哮鸣音的呼气性呼吸困难
　　E.夜间熟睡后突然憋醒，伴咳嗽、咳痰 　　
       

       


『正确答案』B

       

　　3.患者，男，60岁。咳嗽，吐痰，反复发作5年，近1周症状加重。检查：体温正常，两肺散在干、湿啰音，血白细胞11.0×109／L，中性粒细胞0.8。应首先考虑的是
　　A.急性支气管炎
　　B.慢性支气管炎急性发作
　　C.肺结核
　　D.支气管哮喘
　　E.肺癌 　　
       

       


『正确答案』B

       
　　
　　4.慢性支气管炎与肺结核的主要鉴别依据是
　　A.发热
　　B.咳嗽
　　C.咯血
　　D.肺部啰音
　　E.痰液检查 　　
       

       


『正确答案』E

       
　　
　　5.慢性支气管炎与肺癌的主要鉴别依据是
　　A.发热
　　B.咳嗽
　　C.咯血
　　D.肺部啰音
　　E.痰液检查 　　
       

       


『正确答案』E

       
　　
　　6.患者，男，50岁。咳嗽、咳痰3年，每年发病持续4个月。肺底可听到散在干啰音，x线检查无异常。其诊断是
　　A.慢性支气管炎
　　B.肺结核
　　C.支气管哮喘
　　D.肺炎球菌肺炎
　　E.肺癌 　　
       

       


『正确答案』A

       
　　
　　7.患者，男，45岁。咳嗽、咳痰5年，近3年每年持续咳嗽、咳痰3～4个月。肺部X线检查仅见肺纹理增粗。其诊断是
　　A.肺结核
　　B.支气管哮喘
　　C.慢性支气管炎
　　D.肺脓肿
　　E.支气管扩张 　　
       

       


『正确答案』C

       

　

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