方剂学—第五单元 清热剂（1）

xinglili

　　一、概述
　　1.清热剂的适用范围
　　凡以清热药物为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热病证的方剂，统称清热剂。属于“八法”中的“清法”。
　　在表证已解，里热炽盛，或里热虽盛但尚未结实的情况下，方可运用。若邪热在表，应当解表；里热已成腑实，则宜攻下；表证未解，热已入里，则宜表里双解；气血俱热，应以清气凉血为宜。总之，运用时应分清主次，区别对待。
　　分类：清气分热剂，清营血分热剂，清热解毒剂，清脏腑热剂，清虚热剂。
　　2.清热剂的应用注意事项
　　（1）要辨别里热所在部位。若热在气而治血，则必将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事。
　　（2）辨别热证真假，勿为假象迷惑，若为真寒假热，不可误用寒凉。
　　（3）辨别热证的虚实，要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者，此时当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。
　　（4）权衡轻重，量证投药。热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热去寒生。
　　（5）对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法。

　　二、清气分热
　　白虎汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】石膏（中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼）一斤（50g） 知母（消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气）六两（18g） 粳米六合（9g） 甘草（炙）二两（6g）
　　【用法】水煎温服。
　　【功用】清热生津。
　　【主治】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
　　本方所治乃外感寒邪，入里化热，或温邪传入气分的热盛证。气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。惟以清热生津法最宜。方中重用石膏辛甘大寒，主入肺胃二经，善能清阳明气分大热，并能止渴除烦，用为君药。臣以知母苦寒质润，寒可助石膏清肺胃之热，润可助石膏生津止渴除烦。君臣相须为用，清热除烦生津之力尤强。粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊，均为佐药。炙甘草兼以调和诸药为使。四药配伍，共奏清热生津之效。
　　【化裁运用】临床运用本方，以大热、大汗、大渴、脉洪大为使用依据。若白虎汤证，身热、汗多而脉大无力，或暑病身热、汗出、口渴而背微恶寒者，是热盛而津气两伤之候，宜加人参益气生津（参《伤寒论》白虎加人参汤）。
　　竹叶石膏汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】竹叶（咳逆上气，筋急恶疡）二把（6g） 石膏一斤（50g） 麦门冬一升（20g）人参二两（6g）半夏半升（9g） 甘草（炙）二两（6g） 粳米半升（10g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】清热生津，益气和胃。
　　【主治】伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。
　　【配伍意义】本方证乃热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致。气分余热宜清，气津两伤宜补。治当清热生津，益气和胃。故方中竹叶配石膏清透气分余热，除烦止渴为君。人参配麦冬补气养阴生津为臣。半夏降逆和胃止呕为佐。甘草、粳米和中养胃为使。共奏清热生津、益气和胃之功。

　　三、清营凉血
　　清营汤
　　【方源】《温病条辨》
　　【组成】犀角（水牛角代）（30g） 生地黄五钱（15g） 玄参三钱（9g） 麦冬三钱（9g） 银花三钱（9g） 连翘二钱（6g） 竹叶心一钱（3g） 黄连一钱五分（5g） 丹参二钱（6g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】清营解毒，透热养阴。
　　【主治】热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。
　　【配伍意义】本方证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。治宜咸寒清营解毒为主，辅以透热养阴。故方用苦咸寒之犀角清解营分之热毒，为君药。热伤营阴，又臣以生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，故用银花、连翘、竹叶清热解毒，轻清透泄，使营分热邪透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用；黄连苦寒，清心解毒；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防血与热结。上述五药均为佐药。本方的配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”，使入营之邪透出气分而解，诸症自愈。
　　【化裁运用】若寸脉大，舌干较甚者，去黄连，以免苦燥劫阴；热盛窍闭而神昏者，合安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍；热盛动风而痉厥者，合紫雪或加羚羊角、钩藤等以息风镇痉。
　　犀角地黄汤
　　【方源】《小品方》，录自《外台秘要》
　　【组成】犀角（水牛角代）一两（30g） 生地黄半斤（24g） 芍药三分（12g） 牡丹皮一两（9g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】清热解毒，凉血散瘀。
　　【主治】热入血分证。
　　1.热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。
　　2.热伤血络，斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等，舌红绛，脉数。
　　3.蓄血瘀热，喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
　　【化裁运用】蓄血、喜忘如狂者，是热与血结，留蓄下焦，应用本方宜加大黄、黄芩清热逐瘀；郁怒而挟肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火。热迫血溢者，酌加白茅根、侧柏炭、小蓟等，以增凉血止血之效。

　　四、清热解毒
　　黄连解毒汤
　　【方源】方出《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方
　　【组成】黄连三两（9g） 黄芩、黄柏各二两（各6g） 栀子十四枚（9g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】泻火解毒。
　　【主治】三焦火毒证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠；或热病吐血、衄血；或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸；或外科痈疡肿毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。
　　【化裁运用】证兼大便秘结者，加大黄（参《医宗金鉴》栀子金花汤）；邪热壅滞心下，气机痞塞，症见心下痞满、心烦口渴、小便黄赤、大便不爽或秘结、或吐血衄血、舌红苔薄黄、脉数者，去黄柏、栀子，加大黄以泻火消痞（参《金匮要略》泻心汤）。
　　清瘟败毒饮
　　【方源】《疫疹一得》
　　【组成】生石膏　生地　犀角（今用水牛角）　川连　栀子　桔梗　黄芩　知母　赤芍　玄参　连翘　甘草　丹皮　鲜竹叶
　　【功用】清热解毒，凉血泻火。
　　【主治】瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，视物昏瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌绛唇焦，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数。
　　【化裁运用】原方生石膏、真川连、细生地、乌犀角均设有大、中、小三个剂量，并于主治条下注云：“若疫证初起，发热恶寒，头痛如劈，烦躁谵狂，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数者，即用大剂；沉数而用中剂，虚大而数者即用小剂。斑疹一出，即加大青叶，并少佐升麻四五分，引毒外透，此外化内解，浊降清升之法。”可资临证参考。
　　普济消毒饮
　　【方源】《东垣试效方》
　　【组成】黄芩、黄连各五钱（15g） 陈皮、甘草（生用）、玄参、柴胡、桔梗各二钱（各6g） 连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各一钱（各3g） 僵蚕、升麻各七分（各2g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】清热解毒，疏风散邪。
　　【主治】大头瘟。恶寒发热，头面红肿掀痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔白兼黄，脉浮数有力。
　　【配伍意义】本方证为感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致。治宜清热解毒，疏风散邪。方中黄芩、黄连清热泻火，祛头面热毒，为君药。牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕疏散头面风热，为臣药。玄参、马勃、板蓝根加强清热解毒之功，配甘草、桔梗、玄参以清利咽喉，玄参并有防止伤阴之效；陈皮理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药。升麻、柴胡疏散风热，寓“火部发之”之意，并可引药上行为佐使药。诸药配伍，清疏并用，升降共投。以奏清热解毒、疏风散邪之功。
　　凉膈散
　　【方源】《太平惠民和剂局方》
　　【组成】川大黄、芒硝、甘草（炙）各二十两（各600g） 山栀子仁 黄芩 薄荷各十两（各300g） 连翘二斤半（1250g）
　　【用法】上药共为粗末，每服6～12g，加竹叶3g，蜜少许，水煎服，亦可作汤剂煎服。
　　【功用】泻火通便，清上泄下。
　　【主治】上中二焦邪郁生热证。烦躁口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不畅，舌红苔黄，脉滑数。
　　【配伍意义】本方证由上中二焦邪郁生热所致。治宜清泻上中二焦邪热。方中重用连 翘清热解毒，透散上焦之热，为君药。黄芩清胸膈郁热；山栀通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，荡热于中，共为臣药。竹叶清上焦之热；薄荷轻清疏散，兼“火郁发之”之义，为佐药。使以甘草、白蜜，既能缓和硝、黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。全方配伍，共奏泻热通便，清上泻下之功。
　　防风通圣散
　　【方源】《黄帝素问宣明论方》
　　【组成】滑石三两（导热由小便出）， 甘草二两，　石膏（清热于上）　黄芩（清热于上）　桔梗（宣通三焦）各一两，　防风（表邪于外）　川芎　当归　芍药　连翘（清上）　麻黄（表外）薄荷叶（表外） 大黄（导热由大便而出） 芒硝各半两，白术　山栀（利小便） 荆芥（表外）各二钱半
　　【功用】疏风解表，泻热通便。
　　【主治】风热壅盛，表里俱实。憎寒壮热，头目眩晕，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾黏稠，大便秘结，小便赤涩者。
　　此外，亦可用治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑隐疹等。
　　【配伍意义】本方所主病证，外感风邪，内有蕴热，表里俱实。治宜解表通里，疏风清热。方中防风、荆芥、麻黄、薄荷疏风解表，使在表风邪从汗而解；大黄、芒硝通里荡热，使在里之热从下而泄。配伍山栀、滑石泻火利水，石膏、黄芩、连翘、桔梗清肃肺胃，助硝、黄清泄里热；更以当归、川芎、白芍和撒祛风，白术、甘草健脾和中，既利祛邪，又防伤正。综观全方，解表、清热、攻下并用，而以清热为主，解表为辅.虽用硝、黄通里，其意则在泄热。诸药合用，上下分消，三焦并治，表里双解，气血兼顾，汗不伤表，下不伤中，其用极效，故名“通圣”。
　　仙方活命饮
　　【方源】《校注妇人良方》
　　【组成】白芷六分（3g） 防风 贝母 天花粉 皂角刺 穿山甲 赤芍药 当归尾 乳香 没药 甘草节各一钱（各6g） 金银花 陈皮各三钱（9g）
　　【用法】用酒一大碗，煎服。或水煎服，或水酒各半煎服。
　　【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。
　　【主治】阳证痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。
　　【配伍意义】本方为治痈疡肿毒阳证之主方。方中金银花性味甘寒，最善清热解毒，为治疮疡肿毒之要药，故重用为君。以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共用为臣。用白芷、防风，疏风解毒，用贝母、天花粉清热化痰，散结排脓，可使脓未成即消，穿山甲、皂角刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。甘草清热解毒，调和诸药；煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为佐使。诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。
　　《医宗金鉴》誉本方为“疮痈之圣药，外科之首方”。适用于一切阳证肿毒而体质壮实者以局部红肿热痛为主要使用依据。已溃非宜，阴证忌用。

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