中国七年医改，亮点、难点在哪儿

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11月23日上午，第九届全球健康促进大会“深化医改”平行论坛上，国家卫生计生委体制改革司司长梁万年介绍，实行医改后，我国医疗服务利用量迅速增长，去年全国医疗机构诊疗人次上升至77亿人次，较改革前增加了57%，卫生总费用个人负担比例下降至29.27%。居民健康水平方面，全国人均期望寿命达76.34岁、孕产妇死亡率下降至20.1/十万人，婴幼儿死亡率下降至8.1‰，三大健康指标均实现了联合国千年发展目标。

论坛上，来自卫生行政部门、基层医疗机构的专家和管理者们一致将目光放在基层医疗上。世卫组织驻华代表施赫德点评：“基层医疗犹如金字塔的塔底，要构筑好塔底，中国在此方面已取得巨大成就。”
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全国基本医保覆盖面：95%
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: y6 ]- y% }$ H$ ?- y/ k作为世界上最大的发展中国家，2015年我国人口达到13.75亿，人均GDP为7600美元，卫生总费用占GDP的比重为6.05%。在卫生资源方面，每千人口拥有执业（助理）医师2.22人、注册护士数2.37人、病床数5.11张。
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梁万年说，自2009年新一轮医改启动至今，我国已基本建成覆盖全民的基本医疗保障制度。目前，基本医保参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，保障水平有了大幅提高。今年城乡居民基本医保政府人均补助标准已提高至每人每年420元。
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# R) n7 r) V8 T! [) i我国地缘辽阔，区域间发展差异大，健全基层医疗卫生服务体系并非易事。梁万年介绍，中央财政先后投入1000亿元支持基层医疗卫生机构建设。面向全体城乡居民免费提供基本公共卫生服务，今年政府补助标准提高至人均45元。
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; V! P4 N9 t1 Q7 b5 M  k上海小目标：普及家庭医生

上海人口众多、老龄化程度高、医疗资源相对充沛，怎样“强基层”？上海市卫计委主任邬惊雷提出，先从“实现一个小目标”做起，即推广家庭医生制、实现分级诊疗。他介绍，上海每10万人口就有1家社区卫生服务中心，平均80至90万人口就有1家区域医疗中心，这构成了上海医疗服务的层级关系。上海实施社区居民签约家庭医生“1+1+1”服务（1家社区卫生服务中心、1家区域医疗中心、1家三级医院），由家庭医生牵头实现有序转诊，顺利链接不同层级的医疗机构。
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特大型城市普及家庭医生，偏远区域这样的“小目标”该如何实现？在118.3万平方公里的内蒙古自治区，遍及基层的“小药箱”成为牧民的健康保障。内蒙古自治区卫计委副主任尹赤林介绍，交通不便，导致看病防病成本增加。在卫生院设流动服务车，牧民家庭放置小药箱，“两点一线”加上全科医生支持，有效解决牧民“小病拖、大病扛”的状况。
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/ D6 @0 f% C6 I0 u' E3 M- w& B& Y零差率销售，药价降三成

目前，我国城市公立医院综合改革试点已扩展至200个地市级以上城市，覆盖全国三分之二地区，县级公立医院改革已全面推开。梁万年表示，以省为单位进行网上集中采购、实行零差率销售，药品价格比改革前平均下降三成左右。这样可逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行机制。
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8 e5 p; q: V: T" w  c: g去年10月，江苏省204家城市公立医院全部取消药品加价，公立医院补偿机制通过政府投入来完成。江苏省卫计委主任王咏红补充，全省公立医院按照床位核定编制，由此解决同工同酬问题。政府还对医务工作者进行津贴补贴。

安徽省天长市人民医院院长许长松介绍了医疗管理模式转变给医院带来的可喜变化。在天长市人民医院，临床按病种付费成为有效的管理、支付方式。该院共有临床路径病种247个、临床路径表单263个，200个病种纳入按病种付费。扭转了管理模式后，医院药占比、住院病人均次费用等指标都有明显向好趋势。

区域平衡、药物创新仍难解
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" a( g; M6 r- U# d: e梁万年提出，分级诊疗、建立现代医院管理制度等，仍是我国医改的“硬骨头”。国家卫计委拟定时间表，扩大家庭医生签约服务，力争在2020年实现签约服务覆盖全人群；明年则全面推开公立医院改革，实行政事分开、管办分开，建立符合行业特点的薪酬制度。

施赫德则建议，中国各地区之间如何实现平衡，相当具有挑战性。例如上海与内蒙古，地域差异大，政府支付同样的资金，居民获取的服务可能完全不一样。如何根据各地区不同情况，有的放矢地进行制度设计，值得探索。此外，现有资源怎样整合，也是医改中一直未能解决的症结。
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) I! k2 I" s8 m专家同时提出，我国在药物创新领域有着巨大潜力。当前，创新药物注册流程偏慢，使许多药物获取时间比其他国家晚。在完善国家基本药物制度之时，加快药物审批制度改革不该被遗忘。

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